甘肃忠正司法医学鉴定所对人身损害受害人患癫痫与其所受损害之间因果关系进行法医临床鉴定案例

乔某，男，51岁，2017年5月7日被他人打伤头部与左大腿部，伤后出现头痛、头晕等症状，后频繁出现全身不自主抽搐、流口水、四肢末端麻木、双下肢僵硬等症状，现按医嘱服用抗癫痫药物，症状较前稍有改善。乔某委托甘肃忠正司法医学鉴定所对其所患癫痫与蔡某侵权行为之间是否存在因果关系进行法医临床鉴定。

（一）病历摘要：

2017年5月8日至2017年5月20日清水县某医院乔某住院病历（住院号：0121XXX）记载：主诉：外伤致右顶部破溃流血伴头痛、头晕、气短1天。现病史：患者及家属诉其缘于入院前1天被他人用木棒等重物打伤头顶部及左大腿部多处，当即出现右顶部破溃流血不止，伴有头部疼痛，自觉轻微头痛、头晕、恶心伴有心悸、气短，左大腿部多处皮肤擦伤伴有疼痛不适；院外未作任何治疗，就诊于我院急诊科，给予右顶部头皮裂伤伤口清创缝合，肌注TAT1500U，行头颅CT检查未见明显异常，患者及家属要求住院治疗，以“头部外伤、头皮裂伤”收入住外二科。既往史：发现高血压病史3年余，间断服药治疗，2年前外伤致左侧颜面部多处骨折在我院行手术治疗。家族史：否认家族病及遗传病病史。专科情况：右顶部可见一长约5cm的头皮裂伤伤口，已缝合，局部软组织肿胀，有渗血痕迹，触压痛明显，双瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏；颈项软；四肢肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在，深浅感觉正常，双侧Babinski’s征阴性，Kernig征阴性；左侧大腿部可见多处皮肤擦伤伤口，有渗血痕迹，似可见钉痕孔道，局部软组织略肿胀，触压痛明显，左膝关节活动正常。治疗经过：入院后给予头枕冰水袋、抗感染、止血、消肿、营养脑神经药物治疗，积极完善入院常规化验检查，经三级医师查房检诊指导诊疗；目前患者精神食欲好，二便、饮食及睡眠正常，自诉头痛、头晕轻微，下床活动后多次出现晕厥，自觉四肢麻木、颤抖伴有心悸、气短等不适，经吸氧后缓解，右顶部伤口疼痛轻微，查体：生命体征平稳，神清，心肺腹部未见异常，右顶部头皮裂伤伤口愈合良好，局部软组织略肿胀；入院常规化验检查未见异常，复查头颅CT未见异常，因患者反复出现晕厥，伴有心悸、气短，病因不明确，建议转上级医院进一步诊治，于2017年5月20日出院。出院诊断：头部外伤；右顶部头皮裂伤；左大腿部皮肤擦伤；原发性高血压。

2017年5月19日至2017年6月13日天水市某人民医院乔某住院病历（住院号：0000532XXX）记载：主诉：外伤致头痛、头晕12天余。神经外科及外伤情况：神志清，精神差，自动睁眼，简单对答，遵嘱运动，GCS计分15分；双侧瞳孔左：右=3：3mm，对光反射灵敏，颈抵抗阳性，口鼻腔及双侧外耳道未见异常流血、溢液，左顶枕部头皮压痛；双侧胸壁无压痛，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹未查及明显阳性体征；四肢肌力、肌张力大致正常；生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。治疗经过：入院后尽快完善常规化验及检查，行动态脑电图提示中度异常，考虑癫痫发作，给予营养神经、调节循环、抗眩晕、稳定斑块、抗癫痫、控制血压等对症支持治疗；患者一般情况可，生命体征平稳，诉头痛、头晕较前明显缓解，下床活动后偶有头晕，于2017年6月13日出院。出院诊断：创伤性脑损伤（闭合性）；脑外伤后综合征；外伤性癫痫；高血压病；右侧颈动脉多发粥样硬化。

2017年6月1日天水市某人民医院乔某脑电图报告（病历号：170XXX）记载：背景活动：颈枕区可见间歇性短程低波幅9-11Hzα波活动，调节调幅差，双侧对称，基线稳。快波：全脑区弥漫性低波幅14-30Hzβ活动。慢波：全脑区弥漫性出现低波幅4-7Hzθ波活动及少量3Hzδ波，阵发性发放多量4-5 Hzθ波活动。睁闭眼：灵敏。深呼吸：阵发性慢波活动增多显著，双侧额区发放个别30μν4Hz尖慢复合波。脑电图印象：中度异常。

2017年6月12日天水市某人民医院乔某动态脑电图报告（脑电图号：170XXX）记载：背景活动：清醒时双侧枕区以20-80μν11-12Hzα节律为主，全脑区夹杂稍多30-70μν4-7Hzθ波和少量3Hzδ波，右侧显著，散见少量低波幅14-30Hzβ波活动，阵发性发放5-7Hz慢波活动，双侧脑区不对称，调节调幅差，基线欠稳。睁闭眼：灵敏。深呼吸：慢波轻度增多，双侧对称。睡眠波：睡眠波及睡眠周期正常出现，可见睡眠Ⅰ-Ⅳ期。异常波：双侧脑区发放40-90μν3.4-4.6Hz多棘慢复合波，左右不同步，右侧多见，清醒、睡眠均可见，清醒期明显增多。发作期：监测中记录清醒期无临床发作。动态脑电图印象：中度异常。

2017年8月15日天水市某人民医院乔某24小时动态脑电图（Holter）报告：基本波概况：清醒安静闭目状态时，枕区脑波以低至40μν±9-11c/sα节律为主，枕区优势明显，调节、调幅稍差，各导联间有适量低波幅β活动，散见较多30μν±5-7cpsθ活动，并偶见短阵趋势，夹有少量不典型尖慢综合波，基线尚平稳，双侧大致对称、同步。睁闭眼诱发试验：对光反应敏捷，α波抑制完全。过度换气试验：未见明显改变。睡眠期概况：检测过程中，周期性睡眠脑波如期出现，可见顶尖波，中央、顶部显著，见纺锤波、可见进入丘波期及REM睡眠期，转为清醒后，脑电图逐渐恢复原背景图，睡眠各周期分期欠明显，睡眠结构欠佳。脑电图印象：轻度异常24小时动态脑电图。

（二）法医临床影像学检验：

1.检验方法

遵循医学科学原理、临床医学和法医学的理论与技术及法医学因果关系原则，详细审查、摘抄鉴定材料，按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）、《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《损伤与疾病》、《法医临床学》、《外伤性癫痫鉴定实施规范》（SF/Z JD0103007-2014）等对被鉴定人乔某进行检验鉴定。

2.影像学资料审阅

阅2017年5月7日清水县某医院乔某CT片（片号：11XXX）示：颅脑平扫未见明显异常。

阅2017年5月8日清水县某医院乔某X线片（片号：307XXX）示：心、肺、膈、双侧肋骨及左股骨未见明显异常。

阅2017年5月10日清水县某医院乔某CT片（片号：11XXX）示：颅脑平扫未见明显异常。

阅2017年5月19日天水市某人民医院乔某CT片（片号：CT201705190XXX）示：颅脑平扫未见明显异常。

阅2017年5月20日天水市某人民医院乔某X线片（片号：DX201705200XXX）示：下颌骨钢板内固定器存留；颈椎退行性变。

阅2017年5月23日天水市某人民医院乔某MRI片（片号：MR2017052000XXX）示：右顶叶散在脱髓鞘改变，余无明显异常。

（三）法医临床学检验：

2017年12月8日被鉴定人乔某自行步入甘肃忠正司法医学鉴定所法医学检查室，一般情况可，神志清楚，对答切题，语言欠流利，查体合作。自诉：2017年5月7日被他人打伤头部与左大腿部，伤后出现头痛、头晕等症状，后频繁出现全身不自主抽搐、流口水、四肢末端麻木、双下肢僵硬等症状，现按医嘱服用抗癫痫药物，症状较前稍有改善。查体：头颅五官端正无畸形，双眼睁闭如常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗；胸腹部未查及明显异常；脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯及后凸畸形；四肢各大关节活动如常，肌力5级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

遵循医学原理、临床医学和法医学的理论与技术及法医学因果关系原则，认真审查现有鉴定材料，并结合法医临床检验结果，综合分析说明如下：

据委托人提供的现有鉴定材料记载与被鉴定人的陈述，被鉴定人乔某于2017年5月7日遭受外力作用致伤头部与左大腿部，伤后在当地医院诊治，经完善常规化验检查，诊断为头部外伤（右顶部头皮裂伤）、左大腿部皮肤擦伤、原发性高血压，给予头枕冰水袋、抗感染、止血、消肿、营养脑神经药物治疗；因反复出现晕厥，病因不明确，建议转上级医院诊治。后到天水市第一人民医院就诊，完善常规化验及检查后，考虑癫痫发作，给予营养脑神经、调节循环、抗眩晕、稳定斑块、抗癫痫、控制血压等对症支持治疗，并诊断为：创伤性脑损伤（闭合性）；脑外伤后综合征；外伤性癫痫；高血压病；右侧颈动脉多发粥样硬化。

1.关于被鉴定人乔某癫痫的诊断

根据现有鉴定材料记载与被鉴定人的陈述，结合本所法医临床影像学检验及法医临床检验结果，被鉴定人乔某本次头部外伤史明确；CT检查颅脑未见明显异常，MRI检查示右顶叶散在脱髓鞘改变，余无明显异常；既往无癫痫病史，家族中无癫痫发作者；本次外伤后癫痫频繁发作，发作时有全身不自主抽搐、流口水、四肢末端麻木、双下肢僵硬等表现；行脑电图、动态脑电图检查提示中度异常；按医嘱服用抗癫痫药物治疗后发作情况有所改善，复查动态脑电图示：轻度异常24小时动态脑电图。根据《法医临床学》、《外伤性癫痫鉴定实施规范》（SF/Z JD0103007-2014）、《损伤与疾病》等的相关规定，其不符合外伤性癫痫的诊断标准，但癫痫的临床诊断成立。

2.关于被鉴定人乔某所患癫痫与本次蔡某侵权行为之间的因果关系

被鉴定人乔某本次遭受外力作用致伤头部的外伤史明确，伤后住院治疗期间癫痫发作，可排除既往癫痫病史，亦未发现自身患有疾病导致癫痫发作的情形，故其所患癫痫与本次外伤之间存在一定的因果关系。但本次损伤比较轻微，在正常情况下一般人群不至于引起癫痫发作，故本次头部外伤、情绪激动、精神刺激等因素只能起到诱因或促发作用。

综上所述，根据法医学因果关系原则，被鉴定人乔某所患癫痫与本次蔡某侵权行为之间存在间接因果关系（系轻微作用）。

被鉴定人乔某所患癫痫与本次蔡某侵权行为之间存在间接因果关系（系轻微作用）。