沈阳某司法鉴定所对涉嫌故意伤害罪受害人肾挫裂伤伤残等级进行法医临床鉴定案例

2016年10月15日2时30分许，在沈阳市西塔街往皇姑区方向的桥下，张某被人持刀扎伤。

（一）病历摘要

1. 2016年10月15日沈阳市第四人民医院门诊病志

主诉：刀刺伤半小时。体格检查：酒后神清语明，生命体征平稳，Bp130/85mmHg，左腰背部见约3cm皮肤裂伤，较深，左手见约2cm皮肤裂伤，深达皮下出血，四肢活动可。全腹CT示：肾裂伤。印象：肾裂伤，手皮肤裂伤。

2016-10-15 03:30：患者1小时前左腰部被刀刺伤，未排尿。查体：P80次/分，BP140/80mmHg，神志清楚，左腰部见刀刺伤，长约3cm。CT：左肾周血肿，左肾破裂？

泌尿外科诊断：左腰部刀刺伤，左肾破裂，左肾周血肿。

2016-10-15 04:00泌尿外科会诊：左腰部刀刺伤1.5小时。查体：BP70/40mmHg，P95次/分，SO2 99%。

2. 2016-10-15中国医科大学附属第一医院门诊病志：

主诉：左腰部刀刺伤2小时。

体格检查：BP128/63mmHg，P123次/分。神清语明，呼吸平稳，腹软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，左手食指与中指可见2cm创口。BP:103/56mmHg，HR：114次/分。

诊断意见：左肾周血肿，失血性休克。

06:55患者排尿费力，予导管。

2016-10-15泌尿外科会诊记录：全腹增强CT：左肾周积血，左肾刀刺伤。

2016-10-15骨科会诊记录：复习病史同前，查体：左手背可见长约1cm皮肤裂伤，左手各指关节活动血运未见明显异常，桡动脉搏动可触及。

印诊：后腰刀刺伤，左手外伤。

10-15 18:30：BP113/65mmHg，HR92次/分。

10-16  08:21：BP118/64mmHg，HR96次/分。

3.沈阳市苏家屯区中心医院85701号住院病志：

入院日期：2016年10月17日。

主诉：左侧腰部刀刺伤后2天。

现病史：患者2天前被他人用刀刺伤左侧腰部，到沈阳市第四人民医院就诊，给予创口加压包扎后，转到医大一院，给予全腹CT检查，发现：左肾破裂伴肾周积血，给予心电监护、抗炎、止血药物治疗，病情平稳，血压、脉搏平稳，病人左侧腰部疼痛，今日转来我院，我院门诊行肾脏增强CT检查发现：左侧肾脏挫裂伤伴被膜下、肾周积血可能性大。脾大。腹腔积液，左侧胸腔少量积液，为进一步治疗，门诊以“左侧肾挫裂伤”收入院。

专科检查：左侧腰部见一1.5厘米伤口，周围肿胀，有压痛。腹部外形正常，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波。腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部未触及包块。肝肋下未触及，脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，左肾区叩击痛，右肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。

辅助检查：2016年10月15日肾脏增强CT：左肾破裂伴肾周积血。2016年10月17日肾脏增强CT：左侧肾脏挫裂伤伴被膜下、肾周积血可能性大。脾大。腹腔积液，左侧胸腔少量积液。

确定诊断：1.左侧肾裂伤，2.左侧肾周血肿，3.左侧腰部挫裂伤，4.脾大。补充诊断：贫血。

手术记录：手术日期：2016年10月17日。手术名称：左肾动脉造影、肾动脉栓塞术。手术步骤和经过：见位于肾盂旁左肾动脉分支破裂出血，造影剂外渗进入肾盂，在造影剂外渗进入肾盂，在造影管内送入超微导管，在超微导丝配合下，进入出血血管，置入CooK公司微弹簧圈2枚，规格3mm-3cm，再次微造影，出血血管完全闭塞，再次应用Cobra造影导管左侧肾动脉主干造影，原出血肾动脉分支远端完全闭塞，未见其他血管有造影剂，将造影管及鞘管拔出，压迫10分钟，右侧股动脉压迫器压迫、固定，术毕。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

神清语明。左腰背部见2.0cm长纵行手术瘢痕，左肾区叩击痛（-）。左手背第2掌指关节处见1.2cm×0.2cm长皮肤瘢痕，色白。左手活动不受限。

（三）阅片所见

2016年10月15日腹部CT平扫+增强（R00065891）：左侧肾实质内见条状低密度影，左肾被膜下及肾周见可见环状高密度影，下极为著。

2016年10月17日腹部CT平扫+增强CT（360915）：左侧肾实质内密度不均，见条状低密度影，左肾被膜下及肾周见环状高低密度混杂影。

2016年12月6日腹部CT（8482242）：左肾实质内见条状低密度影，左侧肾被膜下及肾周高低密度混杂影较前明显吸收。

张某于2016年10月15日被人扎伤，伤后到沈阳市第四人民医院、中国医科大学附属第一医院就诊，诊断为“左腰部刀刺伤、左肾破裂、左肾周血肿、失血性休克、左手外伤”。后转入沈阳市苏家屯区中心医院，诊断为“左侧肾裂伤、左侧肾周血肿、左侧腰部挫裂伤、血尿”，并行左肾动脉造影、肾动脉栓塞术，术中见“位于肾盂旁左肾动脉分支破裂出血，造影剂外渗进入肾盂”。 伤后影像资料示左肾实质内见条状低密度影，左肾被膜下及肾周环状高密度影，符合左肾破裂、左侧肾周血肿的诊断，肾动脉栓塞术后20余天复查CT示肾周血肿较前明显吸收。被鉴定人外伤致左肾挫裂伤、肾动脉破裂行肾动脉栓塞术，参照《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.2g）之规定，被鉴定人张某左肾挫裂伤、左肾动脉破裂行肾动脉栓塞术的损伤程度为重伤二级。

另外，被鉴定人左肾动脉破裂，就诊后多次测心率增快，伤后1.5小时测血压下降，BP70/40mmHg，P95次/分，予以对症处置后测血压上升至正常，心率增快，综上，被鉴定人张某外伤致失血性休克的诊断成立，为失血性休克代偿期（轻度）。参照《人体损伤程度鉴定标准》第5.12.4f）之规定，被鉴定人张某失血性休克（轻度）的损伤程度为轻伤二级。

被鉴定人张某左手皮肤裂伤，现检查其左手背遗留有1.2cm长瘢痕。参照《人体损伤程度鉴定标准》第5.10.5b）条之规定，被鉴定人张某左手皮肤裂伤的损伤程度为轻微伤。

被鉴定人张某左肾挫裂伤、左肾动脉破裂行肾动脉栓塞术的损伤程度为重伤二级，失血性休克（轻度）的损伤程度为轻伤二级，左手皮肤裂伤的损伤程度为轻微伤。