长沙市浏阳河司法鉴定所对回肠挫伤修补乙状结肠断裂造瘘还纳术后的伤残程度鉴定案

2016年9月1日被鉴定人鲁某发生交通事故致右下肢、腹部等多处外伤，伤后在某医院住院治疗，某地交警大队就伤残程度鉴定委托长沙市浏阳河司法鉴定所进行鉴定。

（一）病历摘要

1、2016年9月1日至2016年11月8日出院病历记载：

入院情况：患者因右下肢、腹部等处肿痛活动不利18小时入院，体查：腹部膨隆，满腹压痛，伴反跳痛及腹肌紧张，肝及脾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，右下肢活动受限，2016年9月3日CT片（C65777）示：两下肺渗出性病变，两侧少量胸腔积液，腹腔大量游离气体，盆腔内少量积液积血，考虑消化道穿孔。2016年9月12日X线片（D87593）示：右侧股骨上段粉碎性骨折，右侧胫腓骨下段粉碎性骨折。治疗情况：入院后完善相关检查，于2016年9月3日在全麻下行腹腔镜下探查冲洗+乙状结肠造瘘+回肠修补（2处）+腹腔冲洗引流术，术中探查发现回肠距离回盲部约45cm、90cm挫烂未穿孔，回盲部挫伤淤血，降-乙状结肠交界处可见断裂，2016年9月13日行右下肢骨折脱位切复内固定术，术后予以抗感染、补液、消肿、护胃等对症支持治疗，出院情况：患者诉腹部术后疼痛好转，右下肢疼痛缓解，体查：腹部术口敷料稍渗湿，术口可见新生肉芽组织，腹部无压痛，肠鸣音可，腹部造瘘口通畅，无塌陷。出院诊断：1、降-乙状结肠断裂；2、回肠挫伤（2处）；3、回盲部挫伤；4、肠系膜挫伤；5、急性腹膜炎；6、创伤性休克；7、右下肢挤压伤；8、右股骨上段粉碎性骨折；9、右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折；10、腹壁挫伤；11、左腰大肌挫伤；12、多处皮肤软组织挫伤。

2、2017年2月13日至2017年3月2日出院病历记载：

入院情况：患者因肠造瘘术后6月余入院，体查：腹部平坦，腹部可见术口疤痕，左下腹可见造口，粗约0.5cm，全腹无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肠鸣音正常，治疗情况：入院后完善相关检查，于2017年2月16日在全麻插管下行肠造瘘还纳术+肠粘连松解+腹腔冲洗引流术，术后予以抗炎、护胃、补液、营养支持、止痛、术口换药等治疗，出院情况：患者诉术口无明显疼痛，体查：腹部术口敷料干燥，术口无红肿渗出，已拆线愈合，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。出院诊断：1、肠造瘘术后；2、低蛋白血症。

3、2018年2月26日至2018年3月2日出院病历记载：

入院情况：患者因右股骨、胫腓骨骨折内固定术后17个月入院，体查：右大腿外侧见长约20cm手术疤痕，右小腿见长约15cm手术疤痕，术周压痛不明显，右下肢纵形无明显叩击痛，髋膝踝关节活动可，右下肢稍跛行，肢末血运感觉可，治疗情况：入院后完善相关检查，2018年2月27日行骨折内固定取出术，术后予以消肿、止痛、止血、尚志理疗、术口换药等治疗，出院情况：患者诉术口稍疼痛，体查：术口干燥，术周稍肿胀，皮缘对合可。出院诊断：1、右股骨、胫腓骨骨折内固定术后；2、乙状结肠造瘘术后；3、回肠修补术后。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》，SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》，国家两院三部《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人进行检验鉴定。

2、检测仪器设备：测量尺、关节量角器、阅片灯、照相机。

3. 体格检查

于2018年4月3日在本所对被鉴定人鲁某进行鉴定，被鉴定人步行入鉴定所，神清合作，腹部正中见14.0cm、12.0cm长纵形术口疤痕，左下腹见4.5cm长造瘘口关瘘术口疤痕，另见1.5cm长引流术口痕，右下腹见1.5cm长引流术口痕，右大腿中上段外侧见26.0cm长纵形术口痕，另见1.0cm引流术口痕，右小腿下段前方见16.0cm、4.0cm长术口痕，右足背见3.0cm、4.0cm长术口痕，右髋、膝、踝各关节活动正常。余部（-）。

4.阅片记录

4.1.2016年9月3日某医院CT片（C65777）示：两下肺渗出性病变，两侧少量胸腔积液，腹腔大量游离气体，盆腔内少量积液积血，考虑消化道穿孔。

4.2.2016年9月12日某医院X线片（D87593）示：右侧股骨上段粉碎性骨折，右侧胫腓骨下段粉碎性骨折。

4.3.2018年4月3日某医院X线片（D177865）示：原“乙状结肠造瘘、回肠修补”术后复查，现片示：腹部可见肠气存在，未见明显扩张及液/气平面。

根据现有鉴定材料，被鉴定人受伤史，结合鉴定人阅片、检验所见，综合分析认为：

根据被鉴定人鲁某腹部、右下肢受伤史，影像资料显示，被鉴定人1、腹部损伤（降-乙状结肠断裂；回肠挫伤；回盲部挫伤；肠系膜挫伤；急性腹膜炎；腹壁挫伤；左腰大肌挫伤）；2、右下肢损伤（右下肢挤压伤；右股骨上段粉碎性骨折；右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折）；4、创伤性休克；5多处皮肤软组织挫伤；诊断明确。

1、腹部损伤：

被鉴定人伤后腹部疼痛，查体腹部膨隆，满腹压痛，伴反跳痛及腹肌紧张，腹部CT片示腹腔大量游离气体，盆腔内少量积液积血，考虑消化道穿孔。于2016年9月3日在全麻下行腹腔镜下探查冲洗+乙状结肠造瘘+回肠修补（2处）+腹腔冲洗引流术，术中探查发现回肠距离回盲部约45cm、90cm挫烂未穿孔，回盲部挫伤淤血，将-乙状结肠交界处可见断裂；于2017年2月16日在全麻插管下行肠造瘘还纳术+肠粘连松解+腹腔冲洗引流术（术中切除远端关闭端及造口段部分肠管，止血后行结肠端端吻合，吻合口无狭窄，血运好）；根据国家两院三部《人体损伤致残程度分级》标准之规定：1、乙状结肠造瘘还纳手术过程需切除部分肠管 比照5.9.4.6）条款之规定评定为玖级伤残；2、回肠挫伤修补术后 比照5.10.4.3）条款之规定评定为拾级伤残；

2、被鉴定人右股骨、胫腓骨骨折行切复内固定术，现内固定取出术，目前右髋、膝、踝各关节活动正常。根据国家两院三部《人体损伤致残程度分级》标准之规定 被鉴定人右下肢损伤不达伤残等级。

被鉴定人鲁某因交通事故致伤；致降-乙状结肠断裂术后评定为玖级伤残；回肠挫伤修补术后评定为拾级伤残。