云南省水富云天医院司法鉴定所对交通事故与再次脑外伤关联性及伤残等级进行法医临床鉴定案例

1.2010年5月18日刘某因自发性蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，高血压3级极高危组入住XXXX医院，入院时无大小便失禁及肢体活动及感觉障碍,入院后第二日行了脑室引流术、前交通动脉瘤夹闭术，术后遗留右侧额颞部6×4cm颅骨缺损。出院后生活自理。

2.2017年1月7日刘某在横穿公路时，被摩托车撞倒在地（交通事故认定书载），致昏迷伴频繁恶心呕吐症状，以“脑出血”入XXXX医院诊治，入院后专科检查为：右侧颞部颅骨缺损，脑组织膨出，既往手术瘢痕愈合可；神志不清，昏迷不醒，呼之不应，意识V级，查体不合作。右侧眼眶青紫肿胀，双侧瞳孔等大形圆，直径3mm，对光反射迟钝。四肢肌张力正常，刺痛可使右侧肢体活动，肌力1级，左侧肢体偏瘫，肌力0级，双侧病理征暂未引出，颈软。住院期间行了清除颅内血肿、止血、气管切开术，术后一直处于昏睡状态，同年6月5日自动出院。出院时情况：神志嗜睡状，呼之睁眼，无言语，查体不合作，右侧骨窗饱满，但张力不高，双侧瞳孔等大形圆，直径2mm，对光反射灵敏。双下肢无水肿，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力3级，左侧肢体偏瘫，肌力0级。

（一)检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

（二）体格检查

2017年8月18日我所鉴定人到被鉴定人家中对其进行法医临床检查。入室见被鉴定人平卧于气垫床上，置有胃管、导尿管,呼吸次数为28次/分，血压为94/62mmhg，脉搏为82次/分；呈昏睡状态，大声呼唤能睁眼，压迫眶上神经有轻微表情，眼球无意识转动，不能言语，查体不能合作；右侧颞顶部有弧形手术疤痕，长约19cm，该部位颅骨缺损，脑组织膨出明显但张力不高，宽度约13×10cm，高出颅骨平面约1-4cm。双侧瞳孔等大，形圆，直径约2mm，光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜；气管正中有一0.3×0.3cm圆形凹陷性疤痕。四肢肌张力正常，右手偶有轻微震颤，右侧上肢肌力2级，下肢肌力0级；左侧上下肢肌力0级。腹壁反射弱，右侧下肢Oppenheim征弱阳性，其余病理反射未引出。骶尾部有4×2cm不规则的压疮愈合疤痕。其委托人诉：每天有睡眠及睁眼情况，饮食由胃管内推注，小便一直使用留置尿管，大便不定时使用手指掏出。

（三）阅片摘要

1.第一次入院阅片摘要：前交通动脉瘤并发颅内出血，行动脉瘤夹闭术后复查：右额骨部分缺损并脑膜脑膨出，左额骨示孔状缺损。前交通动脉区示金属磁敏感伪影，透明隔区示慢性血肿，长径约3.4cm。右侧额中回、额下回、颞下极、双侧额叶直回、左侧额上回、胼胝体膝部和压部分别示斑片状脑水肿，其中右侧颞下极和左侧额上回可见少许陈旧性出血灶。④双侧大脑半球脑沟脑裂示陈旧性蛛网膜下腔积血，双侧室后角示少量积血，并轻度脑积水。⑤右侧额颞顶区示硬膜下积液，厚约3mm，右侧中颅窝和额区示多个硬膜外积液囊腔，最大长径约3.9cm。

2.车祸伤后阅片摘要：右侧颅骨部分缺如，右侧额颞叶-基底节区巨大血肿影，血肿大小约8.6×5.l×4.2cm，血肿形态不规则，密度不均匀，周围可见水肿带，右侧侧脑室受压变窄，中线结构轻度左偏，血肿破入脑室系统，双侧侧脑室、第3.4脑室积血右侧脑膨出，右额叶结构不规整，局部见片状液性密度影。鞍区偏右侧见高密度金属伪影。右顶叶另见一血肿影，最大截面约1.3x2.1cm，周围水肿。蛛网膜下腔出血。③双侧半卵圆中心见小软化灶。鞍旁血管壁钙化。④少许副鼻窦炎。⑤双肺散在炎性病变。⑥双侧胸腔少量积液。右侧锁骨肩峰端骨折。右侧第1-4肋前段骨质不连续，断端稍移位。

3.2017年8月11日CT片示：右侧额颞顶骨部分颅骨缺如，双侧脑室及三脑室明显扩大，相应部位脑组织、右侧部分侧脑室膨出，右侧额颞顶叶见大片状低密度灶，脑实质萎缩，双侧脑室周围、半卵圆中心见多发小片状低密度影。蝶鞍右旁见不规整条片状高密度影。鞍区见有金属夹影。诊断意见：颅脑术后表现；梗塞性脑积水并脑膨出、右侧侧脑室膨出。

使用标准：《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日施行）

（一）伤残程度分析

1.伤残等级分析

根据文审资料及法医学临床检查结果综合分析认为，被鉴定人刘某现状态表现为：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令，保持自主呼吸和血压，不能理解和表达言语；能自动睁眼，丘脑下部和脑干功能基本保持。此状态自2017年1月7日车祸后持续至今。被鉴定人之检查结果符合《司法鉴定技术规范》（SF/Z JD0103003-2011）《法医临床检验规范》4.3.8.3“持续植物人状态”之诊断标准；参照中华人民共和国家行业标准《人体损伤致残程度分级》相关条款5.1.1.1“持续性植物生存状态”之规定，被鉴定人脑损伤所致残疾等级评定为一级伤残。

2017年1月18日XXXX医院CT片（片号:286803)，发现被鉴定人右侧锁骨肩峰端骨折，右侧第1-4肋前段骨质不连续，断端稍移位，为新鲜骨折，是本次交通事故所致损伤。被鉴定人已无法行关节功能检查，故锁骨肩峰端骨折不予评定。其肋骨骨折参照中华人民共和国家行业标准《人体损伤致残程度分级》相关条款5.10.3.7“肋骨骨折4根以上并后遗2处畸形愈合”之规定，被鉴定人肋骨骨折损伤致残等级为十级伤残。

2.交通事故损伤与残疾后果之间的伤病关系分析

1）被鉴定人2017年1月18日CT片结果提示右侧第1-4肋前段骨质不连续，断端稍移位，为新鲜骨折，是本次交通事故所致损伤。故交通事故损伤与此处残疾之间的因果关系为完全作用。

2）2017年1月7日“XX县公安局交通警察大队道路交通事故认定书”中明确表示被鉴定人是在横穿马路时与摩托车发生刮撞后，受伤当日CT见右侧额颞叶-基底节区巨大血肿，双侧侧脑室、第3.4脑室积血右侧脑膨出，蛛网膜下腔出血，临床所实施的相应手术治疗，出院记录中记载的“神志嗜睡状，呼之睁眼，无言语，查体不合作”，及鉴定时体查所见被鉴定人刘某“持续植物状态”与交通事故损伤后果相符。

考虑到被鉴定人既往有自发性蛛网膜下腔出血，前交通动脉瘤，高血压3级极高危组，行了前交通动脉瘤夹闭术（2010年5月18日XXXX医院病历载），且右侧额颞部有5×5cm颅骨缺损（2017年1月8日XXXX医院手术记录载）。但被鉴定人刘某在2010年手术出院后生活能够自理，受伤当时在公路行走，且原手术夹闭部位在此次交通事故时并未发生脱位（头颅CT片示）。但对颅脑开颅手术后颅骨缺损的人来说，失去了完整的颅骨保护，头部遭受同等外力作用的情况下较正常人更易损伤脑组织。故按照《国际功能与疾病分类》及根据损伤与原有疾病（颅骨缺损）因果关系的参与程度判定，此次交通事故损伤与被鉴定人“持续性植物生存状态”之间的因果关系为主要作用。

3.人身损害护理依赖程度评定

被鉴定人现日常生活活动能力,即进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕评定分值均为0分。参照《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）4.2.2.3“总分值在20分以下，为完全护理依赖”标准，故被鉴定人护理依赖程度评定为完全护理依赖。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）附录B.a“完全护理依赖：按100%的比例计算”，故被鉴定人所需护理费用按100%的比例计算。

由于交通事故损伤与被鉴定人“持续性植物生存状态”之间的因果关系为主要作用，根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）之附录A.2.2“主要由本次损害及其并发症、后遗症造成，原有疾病或残疾对其所需护理依赖程度只起到加重和辅助作用的，损伤参与度为75%。”规定，故被鉴定人本次交通事故损伤参与度为75%，原有疾病（颅骨缺损）参与度为25%。

4.人身损害受伤人员后续费用评定

被鉴定人评定为一级伤残，属于完全护理依赖，目前状况仍具有持续治疗的临床必要性（2017年6月5日出院记录载:“交通性脑积水仍明显，患者家属要求不行脑室腹腔分流术，今日签字出院”）。故其后续费用的评定，具有不确定因素无法予以具体评价，建议根据其既往半年时间段内平均每月发生的费用作为计算基数。

被鉴定人刘某此次损伤之致残程度分级为：

肋骨骨折致残等级评定:十级伤残,交通事故损伤与残疾之间的因果关系为完全作用。

颅脑外伤致残等级评定：一级伤残,交通事故损伤与残疾之间的因果关系为主要作用。

人身损害护理依赖程度评定：刘某需要完全护理依赖,所需护理费用按100%的比例计算，交通事故损伤参与度为75%，原有疾病（颅骨缺损）参与度为25%。

人身损害受伤人员后续费用评定：具有不确定因素无法予以具体评价，建议根据其既往半年时间段内平均每月发生的费用作为计算基数。