哈尔滨医科大学司法鉴定中心对颈部肿物切除术后死亡的法医病理鉴定案

郑某，男，50岁，于2015年6月24日因颈部肿物入院。2015年6月25日手术。2015年6月26日9点开始输液，1小时后出现发烧、胸闷、恶心，躯体出现青紫斑痕，23点左右进ICU。2015年6月27日上午8点心脏停止，下午13点宣布死亡。

尸表检验：男性成年尸体。发育正常，营养良好。喉结处可见一横行大小为6.0cm×1.3cm皮肤暗红色皮革样化，其下2.0cm处可见一横行长7.0cm手术切口，缝合5针，切口良好，周围无出血及渗出。胸及左右肩部可见面积40.0cm×21.0cm的皮肤松弛性大疱、表皮剥脱，其正中14.5cm×11.0cm区域呈皮革样化改变。左腹股沟及左腰部外侧可见20.0cm×18.0cm范围内散在红斑形成。右腹股沟及右腰部外侧20.0cm×14.0cm范围内散在红斑形成。腰背部及双臀可见弥漫性红斑形成。左手指甲轻度紫绀，右手指甲苍白。左上臂内侧可见多处条形表皮剥脱伴皮下出血。左上臂后外侧可见9.0cm×6.5cm范围内红斑形成；左肘关节伸侧可见5.0cm×4.0cm范围内红斑形成；左前臂在18.0cm×10.0cm范围内散在点片状皮下出血；右上臂内侧在20.0cm×13.0cm范围内可见较多红斑形成；右肘窝可见4.0cm×3.0cm皮肤暗红色变色；右前臂中段内侧可见大小为2.0cm×1.0cm皮下出血；四肢可见较多散在暗红色斑丘疹形成，以双侧小腿为著。

解剖检验：左、右侧胸腔可见暗红色积液，量约1500ml。心脏体积略大于死者手拳。重量360.2g。心外膜可见散在出血点。冠状动脉左前降支及右冠状动脉管腔狭窄均达Ⅲ～Ⅳ级。气管、支气管粘膜呈暗红色改变。双肺饱满、湿润，表面光滑，暗红色。切面暗红色，可见少量暗红色泡沫样液体由切面溢出。胃粘膜充血，胃内可见约100ml血性液体。小肠粘膜充血，肠腔内可见约200ml血性液体。左颞部后侧可见面积为9.0cm×5.0cm的帽状腱膜下出血；右颞顶部可见面积为9.0cm×3.0cm的帽状腱膜下出血，余未见异常。

组织病理学检验：心肌：心外膜下脂肪组织内神经纤维周围可见灶状出血。冠状动脉管壁内膜明显增厚，增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉着、胆固醇结晶和较多淋巴细胞。部分心肌纤维排列紊乱，横纹不清，较多心肌纤维断裂。大部分心肌细胞肥大、核畸形。局部可见散在灶状心肌瘢痕形成。心肌间质疏松、血管扩张，可见小灶状出血及少量散在淋巴细胞浸润。喉头及气管：喉头上皮固有层及粘膜下层可见嗜酸性粒细胞浸润。气管粘膜上皮固有层可见灶状出血伴较多淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润。肺：少数肺泡腔内可见粉染水肿液，大部分肺泡腔内可见较多巨噬细胞。部分肺泡壁断裂、融合成较大含气囊腔。细支气管粘膜下层可见少量出血伴炎细胞浸润，并可见少量嗜酸性粒细胞浸润。肝：大部分肝细胞胞浆脂肪变性及空泡变性。汇管区血管扩张、充血，可见较多淋巴细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞浸润。肾脏：部分肾小球纤维化及玻璃样变，周围可见灶状淋巴细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞浸润。胃肠：胃粘膜层可见灶状出血，粘膜下层可见少量嗜酸性粒细胞浸润。左颞部后侧可见面积为9.0cm×5.0cm的帽状腱膜下出血；肠粘膜层及粘膜下层可见大量淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润。

1.据某医院病历记载（病案号XXXX092）：患者郑某于3个月前无明显诱因自觉颈前肿物，近期肿物逐渐增大，可感肿物随吞咽上下运动，颈前无疼痛，无压迫，无红肿等异常。门诊于2015年6月23日以“颈部肿物”收入院。2015年6月25日18:55时-19:40时行颈部肿物切除术、甲状腺肿物切除术。2015年6月26日10:00时-13:30时，先后给予患者凯纷、异丙嗪、地塞米松和安痛定治疗。2015年6月27日01:40分因呼吸困难、腹痛急转ICU抢救。

2.经大体检验和病理组织学检验，死者的主要病变为：腰背部、双臀及双上肢弥漫性红斑形成，前胸及左右肩部可见面积40.0cm×21.0cm的皮肤松弛性大疱、表皮剥脱，以上所见符合大疱性表皮松解症的改变；同时，本例还可见胸腔积液1500ml、胃肠出血、大脑双侧颞叶帽状腱膜下灶状出血以及肺、喉头、气管、肝、肾、胃肠等多脏器嗜酸性粒细胞浸润的改变，以上所见均符合药物过敏的表现，根据其病变程度可导致本例急性呼吸循环功能障碍死亡。

多种药物可引起大疱性表皮松解症，如解热镇痛类、神经精神性药物、抗炎免疫类以及肾上腺皮质激素类药物等。药源性大疱性表皮松解症是药物过敏反应的一种表现，虽发生例数少，却是药物性皮疹中最严重的一种。它起病急骤、愈后不良，可造成广泛皮，侵犯粘膜，还可累及重要脏器而危及生命，病死率高，国外报道死亡率可达25.6%。

3.本例死者心脏体积大于手拳，重量增加，达360.2g（正常成年男性心脏重量为250～270g），其中左冠状动脉前降支及右冠状动脉管腔狭窄均达Ⅲ～Ⅳ级，左旋支管腔狭窄达Ⅰ级。镜下可见部分心肌细胞肥大、核畸形，并可见少量小灶性心肌瘢痕形成，以上所见符合冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的病理学改变，根据其病变程度并结合临床表现和死亡经过分析，冠心病可成为本例的辅助死因。

综上所述，本案死者系颈部肿物切除术、甲状腺肿物切除术后因药物过敏引起药源性大疱性表皮松解症导致急性呼吸循环功能障碍死亡。冠心病为本例辅助死因。