哈尔滨医科大学司法鉴定中心对交通事故股骨骨折术后死亡的法医病理鉴定案

王某，女，23岁，于2017年9月3日19时17分门诊以“车祸伤、股骨骨折”收入院。入院时神志清楚，语言流利。胸壁触痛阳性。腹壁压痛阳性。胸腰椎叩击痛阳性，骨盆分离及挤压实验阳性，右下肢支具制动在位。9月3日CT检查见右侧股骨近端及远端见骨折纹，对位不良，周围软组织肿胀。9月4日1时30分，患者心率快，高热至39.0℃。2时30分，腹部超声检查回报：肝肾间隙少量积液，右肾周无回声。查体见神志清，躁动，贫血外观，右髂部皮肤青紫，腹部平坦，全腹部压痛，以下腹部为重，伴反跳痛，腹肌略紧张，腹部叩呈鼓音，无移动性浊音。7时30分，患者因腹痛、腹腔积液转入普外科。11时15分至14时05分，进行了回盲部切除、回肠造瘘术。术后患者呼吸机辅助呼吸，处于昏迷状态，于21时47分临床死亡。

尸表检验：女性成人尸体。营养良好，肥胖体型。右面颊部在8.5cm×3.0cm范围内可见约7条纵行的表浅擦痕。肋间隙未见增宽，触之可闻及骨擦音。前胸部上侧可见13.0cm×6.0cm的皮肤青紫变色区。腹部正中脐右侧可见长23.0cm宽0.6cm的纵行手术切口，金属钉缝合33针。脐右外侧9.0cm处可见3.5cm×3.0cm的造瘘口，造瘘口伴少量渗出。右髂前上棘左内上方4.0cm处可见3处已缝合的引流口，长度均为1.5cm，均缝合1针。左髂前上棘右内上方6.0cm可见1处长2.0cm的已缝合的引流口。左背部肋缘上7.0cm可见纵行长8.5cm,宽0.6cm的表皮剥落，周围伴7.0cm×7.5cm的皮下出血。右腰部、右腹股沟及会阴周围43.0cm×21.0cm范围可见皮肤青紫变色。右上臂外侧15.0cm×13.0cm范围内可见点片状皮下出血，内侧20.0cm×12.0cm范围可见细条状擦伤。右中指第一指间关节背侧可见0.7cm×0.5cm已结痂的创口。右足跟比左足跟短6.0cm。右大腿向外倾斜，触之可闻及骨擦音。左膝关节内侧至左小腿前上方可见17.0cm×3.2cm的条片状表皮剥脱。右大腿前侧可见长26.0cm×1.0cm的斜行表皮剥脱，伴13.0cm×9.0cm青紫色皮下出血，其下端内侧可见4.0cm×0.3cm的青紫色皮下出血。右大腿中段前外侧可见长8.5cm的创口，缝合7针，其外侧10.0cm×3.0cm范围内可见多处细小的条形表皮剥脱。

解剖检验：右侧第9、10、11、12肋骨分别在脊柱旁4.9cm、3.0 cm、3.0 cm、3.0cm处骨折，第9肋为线性骨折，第10、11肋呈粉碎性骨折，周围伴6.5cm×5.0cm范围肋间肌出血。网膜聚集于手术区，轻度粘连，可剥离。腹腔内可见约150ml液体。右侧后腹膜见16.0cm×4.0cm的血肿清除后切口。喉头轻度水肿。舌体、舌根和会厌周围可见较多黄色胃内容，其中含有金针蘑样物。食管内壁附着少量黄色胃内容。气管及左右主支气管腔内可见较多黄色粘稠胃内容样物。左肺下叶背侧9.0cm×4.0cm×6.5cm范围质地较硬，呈暗红色。右肺下叶3.5cm×4.0cm×6.0cm范围质地较硬，呈暗红色。脾脏被膜皱缩，皱褶清晰，质软。切面暗红色，含血量不多。右侧颞肌可见大小为6.0cm×4.0cm出血。胃内可见800ml淡黄色伴颗粒状物的胃内容，含有豆腐、金针蘑样物。小肠距幽门110cm处以远，可见长218cm的肠管呈节段性暗红色变色，回肠末端造瘘于右腹壁。结肠部分切除后，断端包埋缝合，缝合紧密，缝线未见松脱。切除肠管对应肠系膜处可见长7.0cm的缝合口，缝合7针，缝合紧密，缝线未见脱落。余未见异常。

组织病理学检验：肺：肺间质血管及肺泡壁毛细血管扩张、充血。各肺叶较多肺小动脉内可见大小不等的圆形空泡，空泡周围充满血细胞，较多肺泡壁毛细血管管腔内亦可见大小不等的圆形空泡；局部肺泡壁毛细血管内可见透明血栓。肺泡腔内可见较多粉染水肿液和纤维素，局部肺泡腔内可见大量红细胞。局部肺间质可见少量红细胞。左右5个肺叶取多块肺组织油红○特殊染色镜下可见：较多肺小动脉、肺泡壁毛细血管和肺泡腔内可见较多橘红色大小不等球形液滴，此为脂肪阳性染色。心：局部心外膜可见较多红细胞，偶见淋巴细胞浸润，余未见异常。其余脏器未见著变。

经尸体解剖和病理学检验并结合某人民医院第XXXX05号病历记载，本例全身多部位皮下出血、表皮剥脱、创口形成。双下肢不对称，右足跟比左足跟短6.0cm，右大腿向外倾斜，触之可闻及骨擦音；右侧第9、10、11、12肋骨分别在脊柱旁4.9cm、3.0 cm、3.0 cm、3.0cm处骨折；小肠距幽门110cm处以远，可见长218cm的肠管呈节段性暗红色变色，回肠末端造瘘于右腹壁；右侧后腹膜见16.0cm×4.0cm的血肿清除后切口，以上变化符合道路交通事故损伤和回盲部切除、回肠造瘘术及腹膜后血肿清除术后的改变。

本例肺脏固定后，左肺下叶背侧在9.0cm×4.0cm×6.5cm范围质地较硬，右肺下叶3.5cm×4.0cm×6.0cm范围质地较硬，上述区域均呈暗红色。镜下各肺叶较多肺小动脉内可见大小不等的圆形空泡，空泡周围充满血细胞，较多肺泡壁毛细血管管腔内亦可见大小不等的圆形空泡。经油红○特殊染色较多肺小动脉、肺泡壁毛细血管和肺泡腔内可见较多橘红色大小不等球形液滴。以上所见符合肺脂肪栓塞的病理学变化。

肺脂肪栓塞是严重创伤（特别是长管状骨骨折）的一种并发症，外伤后脂肪组织受压迫，脂肪细胞破裂，脂滴进入破损血管，随血流到达肺部组织，形成肺部脂肪栓塞。严重的肺脂肪栓塞可导致右心衰竭，呼吸循环功能障碍死亡。80﹪的肺脂肪栓塞在伤后48小时内发病，表现为发热、体温升高，呼吸困难。肺组织的油红○特殊染色可以确认肺脂肪栓塞的发生。

本例病历记载手术时见腹腔内有暗红色液体约200ml，尸检时小肠距幽门110cm处以远可见长218cm的肠管呈节段性暗红色变色，镜下呈节段性暗红色变色小肠粘膜部分自溶，粘膜内可见少量淋巴细胞浸润，大网膜、小肠和结肠浆膜表面未见明显渗出和炎细胞浸润，仅手术区肠系膜可见缝线、少量坏死组织和红细胞，故本例不符合腹腔感染导致的死亡。本例胃内可见800ml淡黄色伴颗粒状物的胃内容，其内含有豆腐、金针蘑样物；同时，本例口鼻腔内可见少量黄色液体溢出，舌体、舌根和会厌周围、气管及左右主支气管腔内均可见不同程度的黄色粘稠胃内容物；经检验本例未见窒息征象，镜下肺细支气管内未见异物，结合本例案情及治疗和死亡经过分析，以上变化符合死后胃内容物返流所致。

综上所述，本案死者系道路交通事故损伤和回盲部切除、回肠造瘘术及腹膜后血肿清除术后，因肺脂肪栓塞导致呼吸循环功能障碍死亡。