湖南金泰诚司法鉴定中心对枕部和头顶部骨折成伤机制进行法医临床鉴定案例

2017年11月25日中午1时许，胡某从自家往工地的路上与邻居发生纠纷，被对方用锄头击伤头部、胸部、下腹部，因本案在侦查中犯罪嫌疑人对胡某枕部骨折的形成原因及与头顶部骨折的因果关系提出异议，现由XX县公安局委托湖南金泰诚司法鉴定中心对其致伤方式及因果关系进行鉴定。

【资料摘要】

入院主诉：被人打伤后头痛4小时，继发昏迷1小时入院。

专科情况：神志浅昏迷，无睁眼，无发音，刺痛定位，GCS评分7分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，左顶部可见一约4cm头皮挫裂伤口，边缘不整齐，深及肌肉，少许泥沙残留......。

CT诊断报告：⑴枕骨、左侧顶骨多发骨折并左侧顶部硬膜外血肿、右颞部硬膜下血肿、大脑镰下疝形成；⑵右枕部硬膜下血肿可能；⑶蛛网膜下腔出血可能；⑷右颞叶脑挫裂伤可能性大；⑸左侧颞顶部头皮血肿；⑹双侧上颌窦、筛窦炎症；⑺右侧小脑半球脑挫伤可能。

手术记录：2017年11月25日因颅内损伤严重，行左侧快速颞肌下减压+左额颞顶开颅多发血肿清除+矢状窦破裂修补+去骨瓣减压+清创缝合术。术中见硬膜外大量暗红色血肿，吸除约30ml余血肿，整个头皮挫伤肿胀明显，头皮下血肿明显，颅骨多发粉碎性骨折，骨折线向下至中颅底、向内跨矢状窦至对侧，硬膜外大量血肿，清除血肿约70ml。

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）规范要求，对胡某损伤后2017年11月25日在XXX医院放射科头颅CT三维扫描检查影像数据库资料进行了调取，并组织放射科专家共同复阅分析鉴定。

法医阅片所见：2018年4月13日XXX医院放射科影像数据库中调用胡某2017年11月25日头颅CT三维立体影像，扫描保存数据中可以从四个图层完整反映胡某颅骨骨折的特征，即：颅骨立体图像左侧颞顶位侧面观，左侧颞顶区见六条骨折线，其中有二条大的骨折线明显分离，一条从颅骨后位矢状线延伸至左颞蝶骨上缘（图一），另一骨折线从前一骨折线中份起折向颅后顶区（图二），往右后延伸至矢状缝，在矢状缝与人字缝汇合处转折延伸至枕骨，形成枕骨骨折（图三）。上述骨折线将左侧颅骨分割成四大块、六小块，在左颅后顶区形成中心受力作用点，颅顶骨折块向下塌陷，并有多块碎骨片，形成颅顶骨粉碎性骨折（图四）。

颅内脑组织损伤：左侧顶部硬膜外血肿，右颞部硬膜下血肿，右侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右小脑半球脑挫伤，大脑镰下疝形成。左颞顶部头皮血肿。

一、依据胡某受伤过程，伤后病历资料记载的临床表现及体征，影像CT片对颅骨扫描的图像数据，头颅手术所见及手术取下的颅骨块照片分析，胡某左侧头顶部有多条交汇形成的骨折线，且颅顶骨呈凹陷粉碎性骨折，局部头皮血肿，此处是头部损伤作用点，其致伤方式是直接钝性暴力打击形成。

二、左侧头顶部在巨大钝性暴力打击下，在左颞顶部形成头皮下血肿，左顶骨、颞骨及枕骨折断分离，颅骨下及脑组织血管撕裂出血，形成硬外膜下出血或血肿，相应脑组织挫裂伤；同时左侧暴力作用可使暴力打击形成的多块颅骨骨折，导致重型颅脑损伤的严重后果，达到致命伤危险程度，直接暴力打击与形成重型颅脑损伤的后果是直接因果关系。

三、头部后仰着地或高坠伤枕骨也可发生骨折，但它形成的骨折特征有所不同，骨折形态与着力点相对应，由着力中心向外散发延伸，中心点骨折线分离较大，外周头皮有明显挫伤征象；而本案枕骨骨折与以上完全不同，有充足的理由支持是直接暴力传导作用形成。

1.手术所见：整个头皮挫伤肿胀明显，头皮下血肿明显，颅骨多发粉碎性骨折，骨折线向下至中颅底、向内跨矢状窦至对侧.....证明左顶骨骨折线向内跨矢状窦至对侧延伸。

2.2017年11月25日胡某头颅CT三维立体影像准确显示，左侧颅顶骨折线从前一骨折线中份起折向颅后顶区（图二），往右后延伸至矢状缝，在矢状缝与人字缝汇合处转折延伸至枕骨，形成枕骨骨折（图三）。

3.以上第1、2点内容具有关联性。

4.伤者在病历记录与影像检查中，枕部头皮及组织无挫伤、血肿依据，无枕部着地骨折的临床表现及体征；枕骨骨折不具有独立性，而是由左顶骨骨折延伸而来。

综上所述，枕骨骨折是由左顶骨折延伸产生，左侧头部受巨大暴力打击下，由于传导暴力与应力作用导致枕骨骨折，枕部骨折线具有从上至下、由大变小向下延伸的特征，摔倒形成的可能性不大。

四、左侧颅顶骨粉碎性骨折与脑内血肿、脑挫裂伤足以构成重伤的充分依据。

1.胡清平头部颅骨骨折、重型颅脑损伤为钝器暴力打击所致。

2.枕骨骨折系钝性暴力打击左侧颅顶骨，由传导暴力与应力作用延伸形成；摔倒导致枕骨骨折的可能性不大。

附件：

图一

图二

图三

图四