武威市衡信司法鉴定所对唐某被击伤头部伤残等级进行法医临床鉴定案例

唐某，男，现年42岁，2018年04月07日23时左右，在XX酒吧内喝酒过程当中，被严某用啤酒瓶击伤头部。

（一）病历摘要

2018年4月8日武威市某医院住院病历（病案号：W0003XXX）记载：主诉：外伤后头痛、头晕4小时。现病史：患者自诉于入院前4小时被人击打头部致头部受伤，当即出现头痛、头晕及左额部头皮裂伤处活动性出血，未出现恶心、呕吐及昏迷、高热、抽搐等症状，未出现外耳道、鼻腔及口腔活动性出血，陪员立即将患者送往我院急诊科，急查颅脑CT提示：左额部急性硬膜外血肿，额骨骨折，左额颞部皮下血肿。急诊行清创缝合后转我科继续治疗，急诊以“颅脑损伤”收住。

体格检查：T：36.5℃；P：89次/分；R:20次/分；BP：113/82mmHg。

专科情况：患者意识清楚，自行睁眼，问答切题，遵嘱动作，GCS评分15分，头颅五官无畸形，左额部可见一长约2cm的皮肤裂伤，已缝合，左额颞部可触及大小约2×2×0.5cm的头皮血肿，无眼睑青紫，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，伤残瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，约3.0mm，眼球各方向活动灵活，角膜反射（+），颈部抵抗（-),克氏征（-），布氏征（-），腹壁反射（+），双侧肱二三头肌腱反射（++），双侧跟膝腱反射（++），四肢对称，四肢肌张力正常，肌力及浅深感觉检查无明显异常。

初步诊断：头部外伤：急性硬膜外血肿（左额部）；颅骨骨折（额骨）；头皮裂伤（左额部）；头皮血肿（左额颞部）。

治疗经过：患者入院后积极完善相关检查，进一步明确诊断后给予止血、营养支持、预防性抗癫痫等治疗，复查颅脑CT提示颅内出血较前未见明显增多，患者病情好转，遂于2018年4月11日出院，共住院治疗3天。出院诊断：头部外伤：急性硬膜外血肿（左额部）；颅骨骨折（额骨）；头皮裂伤（左额部）；头皮血肿（左额颞部）。

（二）鉴定过程

1.检验方法、鉴定标准

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床检验规范》（RB/T 192-2015）对被鉴定人进行检验；运用《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）进行影像学检验；鉴定适用《人体损伤程度鉴定标准》（两院三部2014年实施）。

2.使用的仪器设备：血压计、皮尺、观片灯、照相机。

3.体格检查

2018年4月16日对被鉴定人唐某行法医活体检查见：被鉴定人正常步入检查室，神志清，精神尚可，查体合作，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左额部见2.5cm皮肤挫裂伤缝合创口，缝线未拆，局部压痛明显。自述外伤后头痛（呈持续性）。余未见明显异常。

4.法医阅片

阅片意见：硬脑膜外血肿（左额部）；颅骨骨折（额骨）；头皮血肿（左额颞部）。

根据委托方提供的被鉴定人唐某伤后病历资料、影像资料，并结合武威市衡信司法鉴定所法医活体检查及阅片所见后，综合分析，鉴定人认为：

被鉴定人唐某于2018年4月7日因意外致伤，伤后被送往武威市某医院住院治疗。经体查及影像检查，诊断为头部外伤：急性硬膜外血肿（左额部）；颅骨骨折（额骨）；头皮裂伤（左额部）；头皮血肿（左额颞部）。入院后积极完善相关检查，进一步明确诊断后给予止血、营养支持、预防性抗癫痫等治疗，复查颅脑CT提示颅内出血较前未见明显增多，好转后于2018年4月11日出院，共住院治疗3天。出院诊断为：头部外伤：急性硬膜外血肿（左额部）；颅骨骨折（额骨）；头皮裂伤（左额部）；头皮血肿（左额颞部）。

1.根据医院临床住院病历记载的伤情、影像资料报告单及诊断治疗记录和法医临床学检查所见征象，该损伤相互印证，予以认定；

2.被鉴定人唐某因意外致急性硬膜外血肿（左额部）；头皮血肿（左额颞部）。依据《人体损伤程度鉴定标准》5损伤程度分级5.1颅脑、脊髓损伤5.1.3轻伤一级e）脑挫（裂）伤；颅内出血；慢性颅内血肿；外伤性硬脑膜下积液之规定，其损伤程度应鉴定为轻伤一级；

3.被鉴定人唐某因意外致颅骨骨折（额骨）。依据《人体损伤程度鉴定标准》5损伤程度分级5.1颅脑、脊髓损伤5.1.4轻伤二级d）颅骨骨折之规定，其损伤程度应鉴定为轻伤二级；

4.被鉴定人唐某因意外致头皮裂伤（左额部）。查体见左额部一处长2.5cm缝合创口，缝线未拆。依据《人体损伤程度鉴定标准》5损伤程度分级5.1颅脑、脊髓损伤5.1.5轻微伤c）头皮创口或者瘢痕之规定，其损伤程度应鉴定为轻微伤。

被鉴定人唐某的损伤程度鉴定为轻伤一级。