湖北同济法医学司法鉴定中心对潘某颅脑损伤伤残程度的法医临床鉴定案例

潘某，男，39岁，交通事故致伤头部、腰部等处后因“全身多处外伤”于2006年10月29日入院，当时无昏迷。入院查体：一般情况可，腹部压痛（+），双侧上、下肢压痛，初步诊断：全身多处挫伤。同年11月6日因“头闷胀，伴左侧肢体活动障碍2小时”入院，查体：BP 190/120mmHg，神清，精神欠佳，抬入病房，双侧瞳孔等大等圆，D≈3mm，对光反射存在，颈软。左上肢肌力0～1级，左下肢肌力1级，左侧巴氏征（+）。初步诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病3级极高危。同年11月8日行开颅探查+血肿清除+去骨瓣减压术。同年12月11日出院诊断为：Ⅲ级脑外伤，颅内血肿，破入脑室并脑疝，胸腰椎压缩性骨折（Th5、7、8，L1、2、5）。

2007年7月14日复查颅脑MRI提示“左侧脑室枕角见少量高密度影（考虑慢性出血）”。诊断：Ⅲ级脑外伤术后，左侧脑室枕角慢性小血肿，左肩关节脱位，左侧肢体偏瘫。

神清，坐轮椅入室，能听懂指令，对答尚切题。右颞顶部颅骨缺损（大小约10.0cm×9.0cm）,局部脑组织膨出，皮瓣张力中等，左侧鼻唇沟变浅，左嘴角稍歪斜，伸舌稍左偏，左上肢肌力1级，肌张力不高，肌肉较萎缩，左下肢肌力3级，肌肉轻度萎缩，肌张力不高。右上下肢肌力正常。

2006年11月6日头部CT片示：右侧基底节区脑出血（图1）。

2006年11月8日头部CT片示：右侧基底节脑内血肿，脑室积血，大脑镰下疝；蛛网膜下腔出血（图2）。2006年12月5日复查头部、胸椎及腰椎CT片示：右颞顶骨骨质缺损，脑膜脑组织膨出，右颞顶叶脑软化灶及脑内血肿；L1、L2椎体压缩性骨折（前缘压缩约1/3）。

2007年5月31日头部CT片示：右侧颞顶叶脑软化灶，右颞顶部颅骨部分缺如，局部脑膜脑膨出，脑室系统扩大。2007年7月14日MR片示：右侧颞叶脑膨出并软化灶形成，右侧侧脑室扩张积水，脑部MRA示双侧大脑前、后动脉及分支走行正常，未见明显狭窄、中断，右侧大脑中动脉主干走行正常，分支血管减少；左侧侧脑室枕角脑室内见片状高信号影（慢性少量出血）。

2007年7月22日头部CT片示；脑室内积血已基本吸收，右侧颞顶枕部脑软化，右侧颞顶骨部分缺如（图3）。

被鉴定人2006年10月29日所受损伤主要为L1、L2椎体压缩性骨折，全身多处软组织挫伤。

被鉴定人2006年10月29日因车祸致伤头部及胸腹部等处，伤后病史记载逐渐出现头晕、恶心、左上肢麻木、无力、呈进行性加重，伤后第7天行头部CT检查发现右基底节出血形成血肿，次日因病情加重行手术治疗。从整个病史过程来看，被鉴定人2006年11月6日发生的右侧基底节出血分析认为系高血压脑出血所致，外伤并不构成其主要原因，依据为：⑴病程中有多次血压高（包括发病初）的记载，血压波动于144～190/90～120mmHg范围；⑵呈卒中样起病，与外伤相距一段时间（7天）；⑶病历资料记载的当时临床症状、体征符合高血压脑出血的改变；⑷伤后的第一次病历中无头部外伤的临床表现及体征的描述，说明原发性脑损伤轻微，且2006年11月6日头颅CT片的出血部位位于基底节区，为高血压出血好发部位（该部位出血多属病理性），且未见外伤的征象，如脑挫裂伤、硬膜下及硬膜外血肿等；⑸2007年7月14日复查颅脑MRI检查又见左侧脑室枕角少量出血。

由于被鉴定人伤前日常生活正常，伤后MRA检查脑动脉分支走行正常，右侧基底节出血系发生在交通事故之后，且当时遭受的暴力作用较大（有L1－2椎体压缩性骨折），不能排除外伤诱发脑出血的可能，即诱因不能否认，建议损伤参与度为20﹪（供参考）。

被鉴定人因交通事故外伤致L1、L2椎体压缩性骨折，依据GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.8.3.b）款之规定，评为Ⅷ（八）级残；脑基底节出血后致左侧肢体偏瘫，目前检查左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅲ级，依据同一标准4.3.1.f）款之规定，伤残等级评为Ⅲ（三）级，损伤参与度20%。

潘某脑内出血不能认定系2006年10月29日交通事故直接导致，但交通事故外伤可作为脑内出血的诱因，建议损伤参与度为20﹪（供参考）。

潘某L1、L2椎体压缩性骨折构成Ⅷ（八）级残，脑出血后左侧肢体瘫评为Ⅲ（三）级残，损伤参与度20%。