广东谨正司法鉴定所对当事人死亡交通事故关联性进行法医临床鉴定案例

（一）匡某某，男，51岁，住址：广西北流市XX路196号，身份证号：452526XXXXXXXXXXXX。

2017年8月5日5时25分，韦某某驾驶桂KW27XX号重型半挂牵引车、桂WQ23XX挂重型平板半挂车搭载乘客匡某某，沿高要区活道镇S273线行驶至S273线32KM+250M（活道镇鳌头村）路段时，因车辆失控，驶出路外侧翻，造成韦某某、匡某某受伤，后匡某某经医院抢救无效于2017年11月22日死亡。

（二）XXXX中医院出院记录（住院号：101XXX）摘要：

入院日期：2017年8月05日；出院日期：2017年8月11日。

查体：颈椎局部明显压痛、叩击痛，颈部颈托外固定良好，脊柱生理曲度存在，双侧乳头水平以下皮肤感觉、运动及反射障碍，鞍区感觉障碍。双上肢肌力1级、肌张力降低，双下肢肌力0级，肌张力消失。CT检查示：右侧第5-7横突、右第5-6椎弓根及椎小关节多发骨折，第6棘突少许撕脱性骨折，双肾多发结石。

出院诊断：1、颈椎骨折（颈4-5水平颈髓挫伤，颈3/4-6/7椎间盘突出后中央型，颈4-6水平椎管狭窄，颈5/6椎间盘水肿，颈3-7双侧椎弓骨髓水肿，右侧第5-7横突骨折，第6棘突撕脱性骨折，椎小关节多发骨折，椎旁软组织挫伤）；2、高位截瘫；3、左额部头皮挫裂伤；4、左耳部挫裂伤；5、颈椎病；6、双肾多发结石。

出院情况：双侧上肢肌力2-级，双侧前臂麻木，浅感觉消失，乳头水平以下躯体浅感觉消失，肛周及鞍区皮肤痛觉消失，双下肢肌力0级，腹壁反射、提睾反射、肛门反射均（-），双侧膝反射、踝反射均（-）。

（三）XX中西医结合骨科医院出院记录（住院号：228XXX）摘要：

入院日期：2017年8月11日；出院日期：2017年11月22日。

诊疗经过：转院后立即予纤维支气管镜检查+肺泡灌洗术，考虑患者呼吸无力引起呼吸衰竭可能性大，复查患者截瘫平面（较原标记线上升）升至锁骨平面，不能耸肩，予甲泼尼龙琥珀酸钠进行冲击治疗。血气分析结果提示患者严重呼吸性酸中毒，血凝提示凝血时间缩短，纤维蛋白原偏低，不排除高凝状态，血栓形成风险高。2017年11月12日急查血气分析仍有严重呼吸性酸中毒，考虑颈髓损伤引起呼吸肌麻痹，神经源性呼吸衰竭，无创呼吸机不能改善二氧化碳潴留，患者出现面部血管扩张等二氧化碳中毒表现。2017年08月31日行经皮气管切开术，加强排痰护理。其家属考虑患者目前无治疗效果，症状无好转，要求转回当地医院治疗。

出院诊断：1、颈髓损伤并截瘫；2、肺部感染；3、神经源性呼吸衰竭；4、颈5-6椎体附件骨折；5、颈椎退行性变（颈3/4、颈4/5、颈5/6椎间盘突出）；6、颈5椎体失稳。

出院情况：患者神清，精神欠佳，经气管套管可吸出较多黄色粘稠痰，使用呼吸机辅助呼吸，留置尿管，尿色淡黄，少许白色沉淀物，大便失禁，查体：生命征不平稳，T36.8°C，HR40次/分，BP66/38mmHg，SP02 80%。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，左肺可闻及中等量湿性啰音，心音地钝，双侧锁骨以下皮肤感觉丧失，四肢肌肉萎缩，肌力0级，予以说明患者现病情危重，转运过程中随时出现心跳呼吸骤停危及到生命等可能性，患者家属仍坚持要转院。

衣着检查：死者上身着黑色棉外套，黄色格子长袖衫，下身着黑色长裤，军绿色休闲鞋，白色长袜。

尸表检验：冰冻尸体，尸长171cm，身形瘦弱。死者黑色男式短发，发长0.5cm。尸斑暗红色，位于背部未受压部位。

头面部：双眼角膜中度混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm。双侧鼻腔及口腔未见血迹。五官对称无畸形，颅骨未扪及骨擦感。颈部见一处大小为1cm×1cm的气管插管口。

躯干：双侧胸廓对称无畸形，胸骨及双侧肋骨未扪及骨擦感。肋间隙明显可见，腹部呈“舟状腹”。左髂部见一处大小为6cm×0.3cm的疤痕。右髂部见一处大小为5cm×0.5cm的疤痕。腰骶部见一处大小为3cm×2cm的褥疮疤痕。

会阴部：外生殖器未见异常，大便外遗。

四肢：四肢肌肉萎缩，左小腿中下段前侧见散在性片状挫伤，范围为7cm×3cm。右足背见两处大小分别为3cm×2cm及2cm×1cm的挫伤。四肢未扪及骨擦感。

解剖检验：切开头皮，皮下未见有血肿，颅盖骨未见骨折。打开颅盖骨，硬膜外无出血，硬膜下未见出血，脑沟、脑回无变窄变宽，大脑切面未见出血，间质未见异常改变，小脑表面正常，切开小脑，间质未见异常改变。脑垂体未见异常。剥离硬脑膜，前、中、后颅窝未见明显骨折。

切开颈部皮肤，分离浅、深肌群，未见出血及异常改变。分离其他周围组织，喉头未见异常。切开气管，未见异物增生。剥离气管食管暴露颈椎，分离肌群，触及颈5椎体松动，未及骨碎片。未凿开髓腔。

沿正中线切开胸部皮肤，分离肌肉组织，未见皮下及肌层出血及瘀血，打开胸腔，双侧胸腔见黄色积液，左侧有50ml，右侧有30ml，全肺呈暗红色，均分布有灰色斑，右肺有部分组织呈苍白色。双侧胸膜均粘连双肺，右肺更甚。心脏质地软，外表有脂肪增生，心包膜外表有蕈泡状液体附着。颈5椎体扪及松动，颈5-6椎间隙增宽。

打开腹腔，见腹腔积液，呈淡黄色，大约10ml。大、小网膜无明显异常改变，肝脏暗红，质软，切面未见瘀血；脾脏色暗红，形态大小未见改变，质软。胰腺形态大小未见改变。胃外观色暗红，质软，见糜食状胃内容物。肠道未见形态明显异常改变。双侧肾上腺正常，色黄。双侧肾脏外观畸形变大，色暗红，质稍硬，表面有磨砂感，右肾盏见有结石，色黄。膀胱未见异常，尿液无。

检材提取：提取双侧大脑、小脑组织一部分、心脏1个、双侧肺脏组织、部分肝脏组织、脾组织、胰腺组织、双肾各一进行组织学检查。

病理学检验

（1）部分大脑及小脑：大脑约13.5cm×7cm×6.5cm，重238g，脑回稍增宽、脑沟稍变浅，切面未见出血及占位病变。小脑约7cm×6cm×5.5cm，重95g，切面未见出血及占位病变。

（2）双侧部分肺：大小约13cm×8.5cm×3cm（左）及12.5cm×7.5cm×3.5cm（带线为右），重分别95g及带线70g，双侧浆膜及切面散在灰黑色点状出血，未见钙化、空洞、结节及占位性病变。

（3）心脏：大小约13cm×8cm×7.5cm，重295g，表面血管扩张充血，右心耳3cm×2cm×0.5cm，左心耳2.5cm×2cm×0.8cm。沿血流方向切开右心房，切开三尖瓣至右心室，右心室见少许凝血块，由右心室切至肺动脉；沿左、右肺静脉口切开至左心房，切开二尖瓣至左心室，切开主动脉瓣至主动脉，主动脉管腔内未见明显异常。右心房及左心房肌厚0.1cm至0.3cm，右心室肌厚0.4cm至0.6cm，左心室肌厚1.2cm至2cm。各瓣膜未见赘生物，无粘连、增厚，瓣膜口周径分别为：三尖瓣11.5cm，肺动脉瓣8.3cm，二尖瓣10cm，主动脉瓣7.5cm。左、右冠状动脉开口处管径0.3cm，动脉内壁光滑，未见明显血栓。

（4）部分肝脏：大小约13m×6cm×3.5cm，重233g，质中，未见占位病变。

（5）部分脾脏：大小约7.5m×7cm×2.5cm，重68g，质中，未见占位病变。

（6）部分胰腺：大小约7.5cm×3cm×2cm，重28g，质中，未见占位病变。

（7）双肾：大小为11cm×7cm×5.5cm（左）及11cm×6cm×5cm（带线为右），重分别为245g及200g，表面附着脂肪结缔组织，肾包膜完整，双肾切面皮质及髓质分界清楚，左肾最厚至2.8cm，右肾最厚至2.5cm，双侧肾盂散在结石，其中右肾最大结石为3cm×2cm×2cm。

2、组织学检查

（1）大脑及小脑：脑膜血管扩张、充血，脑间质轻度水肿，未见明显炎症细胞浸润，未见出血及软化灶。

（2）肺脏：双侧肺组织，各级细支气管内衬上皮脱落，并混杂大量中性粒细胞，部分间质见多灶小脓肿形成并纤维增生，局部肺泡破裂融合成肺大泡，部分肺泡腔内见较多红细胞或红色液体。

（3）心脏：心脏浆膜见血管扩张充血，心肌纤维轻度水肿变性，间质水肿，血管扩张、充血，未见梗死灶。左、右冠状动脉未见粥样硬化斑。

（4）肝脏：肝小叶结构基本正常，肝细胞沿中央静脉呈放射状排列，肝细胞轻度水肿变性，未见脂肪变性及胆汁瘀滞。肝血窦淤血，汇管区见少量淋巴细胞浸润。

（5）脾脏：脾小体及脾髓结构清晰，脾窦淤血。

（6）胰脏：腺体及胰岛结构尚清楚，部分实质变性坏死、自溶。

（7）肾脏：肾小球结构尚正常，肾小管内未见蛋白管型，间质血管扩张、充血，肾细胞水肿变性，间质散在钙盐沉着，未见炎症细胞浸润，肾盂粘膜见较多淋巴、浆细胞浸润。

3、检验结果

根据医学各科及法医学专业教科书的基本理论与基本知识，对所送检材作出法医病理学诊断：

（1）双侧肺脏感染，散在小脓肿形成，局灶肺实变伴肺淤血；

（2）大脑及小脑轻度水肿、淤血；

（3）双侧肾脏慢性肾盂肾炎伴多发性结石形成，间质伴散在钙盐沉着，肾细胞水肿变性；

（4）心脏、肝、脾、胰腺组织水肿变性，胰腺坏死自溶。

（一）死亡原因：1、死亡过程：被鉴定人匡某某因车祸受伤致颈部疼痛、活动受限伴四肢乏力3小时，送高要区中医院治疗，出院时诊断为：颈髓损伤并高位截瘫及神经性呼吸衰竭等。表现为双上肢肌力2-级，双下肢肌力0级，呼吸减弱。2017-08-11后在广西玉林市中西医结合骨科医院治疗，主要诊断与高要区中医院相同并有肺部感染。到2017-11-22出院时表现为T36.8°C,HR40/分，BP66/38mmHg，SP02 80%。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，左肺可闻及中等量湿性啰音，心音地钝，双侧锁骨以下皮肤感觉丧失，四肢肌肉萎缩，肌力0级。并于当天死亡。2、尸体检验所见双侧胸膜均粘连双肺，右肺更甚。心脏质地软，外表有脂肪增生，心包膜外表有蕈泡状液体附着。打开腹腔，见腹腔积液，呈淡黄色，大约10ml。大、小网膜无明显异常改变，肝脏暗红，质软，切面未见瘀血；脾脏色暗红，形态大小未见改变，质软。胰腺形态大小未见改变。胃外观色暗红，质软，见糜食状胃内容物。肠道未见形态明显异常改变。双侧肾上腺正常，色黄。双侧肾脏外观畸形变大，色暗红，质稍硬，表面有磨砂感，右肾盏见有结石，色黄。膀胱未见异常，尿液无。3、病理组织学检验所见：肺脏：双侧肺组织，各级细支气管内衬上皮脱落，并混杂大量中性粒细胞，部分间质见多灶小脓肿形成并纤维增生，局部肺泡破裂融合成肺大泡，部分肺泡腔内见较多红细胞或红色液体。心脏：心脏浆膜见血管扩张充血，心肌纤维轻度水肿变性，间质水肿，血管扩张、充血，未见梗死灶。左、右冠状动脉未见粥样硬化斑。肾脏：肾小球结构尚正常，肾小管内未见蛋白管型，间质血管扩张、充血，肾细胞水肿变性，间质散在钙盐沉着，未见炎症细胞浸润，肾盂粘膜见较多淋巴、浆细胞浸润。4、审查病历资料发现：患者受伤时各脏器功能良好，生命体征稳定。到2017-11-22出院时出现多器官功能衰竭表现，尤以肺功能衰竭明显。综上所述被鉴定人匡某某是肺部感染致呼吸衰竭并多器官功能衰竭死亡。

（二）致伤原因：1、尸体解剖发现颈5椎体松动。2、审查医院病历：颈椎骨折；右侧第5-7横突骨折；右侧第5-7椎弓根骨折；椎小关节多发骨折；第6棘突撕脱性骨折；颈髓损伤伴四肢瘫痪；左额部头皮挫裂伤；左耳部挫裂伤；颈椎病；双肾多发结石。3、结合委托书所述：匡某某在高要区活道镇S273线因车辆翻侧致伤受伤。综上所述：匡某某身上损伤可以一次暴力形成，符合交通事故损伤特征。

（三）死亡原因与交通事故致死参与度：被鉴定人匡某某受伤入院时病历记录：发育正常，营养良好，脑、心、肺检查未见异常，功能良好。因交通事故致颈部受伤后颈髓损伤，出现高位截瘫需长期卧床，随后出现神经性呼吸衰竭并肺部感染致多器官功能衰竭死亡。尸检及文证材料均证实其病理改变到死亡过程都是因为此次交通事故所引发。根据粤鉴协[2014]12号关于发布《法医临床鉴定行业指引》通知附件1《关于法医临床司法鉴定若干问题的执业指引》的5.1.1规定“损害后果完全由致伤因素（交通事故）造成，为全部因果关系（直接因果关系）”，建议本次交通事故的参与度为91-100%。

1、被鉴定人匡某某系颈髓损伤并发肺部感染致呼吸衰竭并多器官功能衰竭死亡。

2、本次交通事故是造成死亡的直接原因，建议参与度为91-100%。