胜利油田中心医院法医司法鉴定中心对李某伤残等级、诊疗合理性的法医临床鉴定案例

李某，男，76岁，于2016年11月3日乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右下肢受伤，伤后曾在胜利石油管理局胜利医院及胜利油田中心医院住院治疗，现委托胜利油田中心医院法医司法鉴定中心对其伤残等级、护理期限、护理人数、护理依赖程度、后续治疗费、在本案中第二次及第三次在胜利油田中心医院住院的治疗方案及用药的合理性和必要性与第一次在胜利医院治疗的髌骨骨折的因果关系鉴定。

被鉴定人于2016年11月3日在胜利石油管理局胜利医院因“右膝部摔伤肿痛、活动受限4个小时”入院。查体：右膝前部肿胀明显，髌前压痛，可触及骨擦感，右膝关节伸屈活动受限，右下肢皮肤感觉良好，右足末梢血运良好。入院完善相关必要检查后急诊行右髌骨骨折切开复位内固定术，术后对症治疗。于2016年11月11日出院，出院诊断:右髌骨骨折。

被鉴定人于2016年11月18日因“排尿困难、全程肉眼血尿1天”到胜利油田中心医院入院治疗，查体：双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳痛。膀胱区膨隆，脐下3指，压痛明显，无反跳痛。直肠指诊显示前列腺Ⅲ度增大，中央沟消失，质地韧，表面光滑无结节，无触痛，退出指套无染血。入院后完善相关辅助检查，2016年11月19日在腰硬联合麻醉下行经尿道膀胱血块清除术+经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱破裂修补术治疗，因李某仍有活动性出血，化验提示血肌酐较高，出现高钾血症，于2016年11月20日转重症医学科治疗。于2016年11月24日再次给予经尿道膀胱血块清除术治疗，术后李某血肌酐值未再明显升高，病情趋于稳定，家属要求转回普通病房继续治疗，2016年11月27日转回泌尿外科，转科后因李某病情恶化，体温升高，血压下降，危及生命再次转回重症医学科。经呼吸机辅助呼吸、积极抗感染、祛痰平喘、血液滤过、调节内环境、维护重要脏器功能等治疗，并积极请上级医院远程会诊，请相关科室会诊协助诊疗，于2016年12月2日顺利拔除经口气管插管，拔管后李某呼吸较平稳，但吞咽功能差，仍有发热、咳痰，结合其胸部影像学结果、省立医院专家会诊意见等情况，综合考虑，李某病情仍重，有再次气管插管呼吸机辅助呼吸甚至气管切开治疗可能，且心、肺、肾功能仍不稳定，建议继续重症医学科监护治疗。2016年12月6日出院，出院诊断：1.膀胱恶性肿瘤，血尿，失血性贫血；2.肺部感染 呼吸衰竭；3.急性肾功能不全，高钠血症；4.感染性休克；5.心功能不全；6.右侧髌骨骨折术后，右膝滑膜软骨瘤；7.压疮。

被鉴定人于2016年12月8日因持续发热10天再次到胜利油田中心医院住院治疗，入院情况：T37.4℃、P109次/分、R23次/分、Bp132/74mmHg、血氧饱和度98%（面罩吸氧、流量4L）。神志清楚，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音和哮鸣音，下肺叶可闻及湿罗音，心浊音界扩大，心率109次/分，律齐，腹平坦，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾区叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分，腹软，腹部腹带加压包扎，未见明显渗血渗液，留置膀胱造瘘管1根，留置尿管1根，留置耻骨后引流管1根，可见暗红色引流液。给予持续心电、血氧监测、并给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，加强气道护理、机械辅助排痰，给予局部雾化化痰药物，促进痰液引流。解痉平喘，降低气道反应性。根据痰培养结果选用比阿培南抗炎。同时给予营养脑细胞，促进脑功能恢复；支持、营养治疗，保护重要脏器功能等治疗。于2016年12月18日出院，出院诊断：1.肺部感染 Ⅰ型呼吸衰竭；2.急性肾功能不全（多尿期） 高钠血症；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）；4.吞咽困难原因待查，脑梗死？；5.营养不良 贫血（中度） 低蛋白血症；6.膀胱癌术后。

（一）检验方法

《法医临床检验规范》[SF/Z JD0103003-2011]及《法医临床影像学检验实施规范》[SF/Z JD0103006-2014]。

（二）体格检查

被鉴定人李某，男性。神志清，精神可，轮椅推入检查室，查体合作。腹部未见明显膨隆，下腹正中可见10.0cm手术瘢痕，可见膀胱造瘘引流1根，尿管1根持续导尿，尿色略混浊，可见白色絮状物。右下肢肌萎缩，右髌骨上纵向15.0cm线状愈合瘢痕。右膝关节被动活动范围：伸直0°（参考值0°-10°），屈曲90°（参考值  120°-150°）。

（三）阅片所见

1.2016年11月3日东营市中医医院X片（NO:37017）示：右髌骨骨折，有分离，右膝关节增生退变明显。

2.2016年11月7日胜利石油管理局胜利医院X片（NO:340519）示：右髌骨骨折手术后，见骨折对位可，内固定可靠。

3.2016年11月25日胜利油田中心医院X片（NO:1647420）示：右髌骨骨折，对位可，内固定可靠，右膝关节增生退变明显。

（一）伤残等级评定

被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右下肢受伤，肿痛、活动受限。伤后查体：右膝前部肿胀明显，髌前压痛，可触及骨擦感，右膝关节伸屈活动受限。受伤当日X片示：右髌骨骨折，有分离，右膝关节增生退变明显。住院后给予右髌骨骨折切开复位内固定术治疗。经临床体征、影像学检查及手术记录证实其右髌骨骨折诊断成立并系本次外伤所致。现已伤后4月，目前被鉴定人右膝关节活动受限。根据中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局发布《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准附录C.8.2条款计算，其右下肢功能丧失未达10﹪。根据中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局发布《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667-2002）标准相关条款之规定，该损伤后遗症不构成道路交通事故伤残等级。

（二）护理期限、护理人数评定

被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右髌骨骨折。住院后给予右髌骨骨折切开复位内固定术。根据中华人民共和国公安部发布《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T 1193-2014）标准10.2.12.b）条款之规定，上述损伤护理期限应为90日；住院期间护理人数应为2人，出院后护理人数应为1人。供参考。

（三）护理依赖程度评定

被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右髌骨骨折。住院后给予右髌骨骨折切开复位内固定术。根据中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）标准〈躯体伤残护理依赖程度评定〉4.1.2及4.1.3条款评分、计算，总分值在61分以上。符合中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）标准4.2.1.2条款之规定，无护理依赖。

（四）后续治疗费评定

被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右髌骨骨折。住院后给予右髌骨骨折切开复位内固定术。术后复查X片示：右髌骨骨折，对位可，内固定可靠，右膝关节增生退变明显。后期尚需二次手术取出右髌骨内固定物。根据《山东省医疗机构收费标准》（按三级甲等医院收费标准）及被鉴定人实际病情测算，按目前收费标准，正常情况下，后期二次手术取出右髌骨内固定物所需治疗费用约为人民币陆仟圆至捌仟圆（6000.00～8000.00）。包括住院费、化验费、诊疗费、手术费、麻醉费、手术材料费、药物费用、病区治疗费用等。供参考。

（五）被鉴定人李某在本案中第二次及第三次在胜利油田中心医院住院的治疗方案及用药的合理性和必要性与第一次在胜利医院治疗的髌骨骨折的因果关系评定

1.被鉴定人李某于2016年11月3日乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动导致右下肢受伤入胜利医院住院治疗。住院后给予右髌骨骨折切开复位内固定术治疗，共住院8天，住院期间查肾功能、尿素氮、血肌酐均在正常范围内，住院期间病程记录亦显示无发热，无腹痛、腹胀，大小便正常，伤口愈合出院。出院后7天因“排尿困难、全程肉眼血尿1天”以血尿、肿瘤入胜利油田中心医院泌尿外科，既往史提示“1年前查体发现膀胱肿瘤，未处理”，2016年11月19日行经尿道膀胱血块清除术+经尿道膀胱肿瘤电切术+膀胱破裂修补术治疗，手术发现膀胱恶性肿瘤，术中见膀胱左侧壁至尿道前列腺部肿瘤，基底部3-7点处膀胱左前壁4.0cm破裂口，腹膜外、膀胱外大量积液。破裂口位于肿瘤处，行肿瘤切除破裂处修补。此次住院检查发现肾功能不全，且有休克、肺内感染等并发症。第二次住院共治疗18天。出院后2天再次入胜利油田中心医院治疗肺内感染和肾功能不全。

根据上述病情延变及治疗手术所见，分析认为：被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右髌骨骨折，当日即住院行手术治疗。依据原始病历记录，被鉴定人摔倒时伤及右膝部，伤后感右膝疼痛，无腹痛、腹胀症状，无大小便失禁，自住院至出院（2016年11月3日-2016年11月11日），病程记录中未有腹痛及血尿现象的描述，查体中无明确体征表现为膀胱破裂，未诉膀胱肿瘤病史。直至第二次入院前1天（2016年11月18日第二次入院）才出现排尿困难，全程肉眼血尿，就诊时自诉有1年的膀胱肿瘤病史，本次因血尿、膀胱血块填塞住院行手术治疗，发现膀胱左侧壁至尿道前列腺部肿瘤，基底部3-7点处，膀胱左前壁4.0cm破裂口，腹膜外、膀胱外大量积液。膀胱破裂可分为腹膜内型和腹膜外型，腹膜内型症状体征明显；腹膜外型如出现大裂口，症状亦明显，如出现小的破口则症状、体征可有病情变化。被鉴定人有膀胱肿瘤病史，肿瘤侵蚀的膀胱弹性降低、脆性加大，膀胱壁有病理性的损害，出血导致的膀胱血块填塞可以导致膀胱破裂，但是由于外伤导致的这种已经有病理损害的膀胱出现小的裂口，并随着病情进展出现血尿，出血增多，再导致膀胱血块填塞，出现更大的膀胱破裂也有可能。根据现有资料，无法判断被鉴定人李某在本案中第二次及第三次在胜利油田中心医院住院与第一次在胜利医院治疗的髌骨骨折是否存在因果关系。供参考。

2.被鉴定人李某在本案中第二次及第三次在胜利油田中心医院住院的治疗方案及用药为治疗肺部感染、呼吸衰竭、膀胱肿瘤、血尿、急性肾功能不全、感染性休克、心功能不全的治疗方案及用药，是合理的和必要的。无治疗骨折的用药。供参考。

2016年11月3日X片（NO:37017）

2016年11月7日X片（NO:340519）

2016年11月25日X片（NO:1647420）

（一）被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右髌骨骨折。该损伤后遗症不构成道路交通事故伤残等级。

（二）被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右髌骨骨折。上述损伤护理期限为90日；住院期间护理人数为2人，出院后护理人数为1人。供参考。

（三）被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右髌骨骨折。上述损伤评定为无护理依赖。

（四）后续治疗费评定

被鉴定人李某乘坐公交车时因驾驶员紧急刹车制动致右髌骨骨折。后期二次手术取出右髌骨内固定物所需治疗费用为人民币陆仟圆至捌仟圆（6000.00～8000.00）。供参考。

（五）被鉴定人李某在本案中第二次及第三次在胜利油田中心医院住院的治疗方案及用药的合理性和必要性与第一次在胜利医院治疗的髌骨骨折的因果关系评定

1.根据现有资料，无法判断被鉴定人李某在本案中第二次及第三次在胜利油田中心医院住院与第一次在胜利医院治疗的髌骨骨折是否存在因果关系。供参考。

2.李某在本案中第二次及第三次在胜利油田中心医院住院的治疗方案及用药为治疗肺部感染、呼吸衰竭、膀胱肿瘤、血尿、急性肾功能不全、感染性休克、心功能不全的治疗方案及用药，是合理的和必要的。无治疗骨折的用药。供参考。