广东华民司法鉴定所对同一躯体部位不同外伤形成多次损害的伤残等级鉴定案例

詹XX于2014年11月2日因跌伤左大腿致左股骨近端粉碎性骨折，行切开复位钢板内固定手术。2016年4月21日摔倒致再次骨折,行切开内固定物取出重新内固定+取自体两侧髂骨及同种异体骨植骨术。2016年7月6日针对之前再骨折到医院复查，回家途中因交通事故致左股骨再骨折。

现为明确本次交通事故所致损伤的伤残级别及本次事故与伤残级别的因果关系进行鉴定。

（一）案情摘要

XX市公安局交通警察支队高速公路三大队《道路交通事故认定书》：2016年7月6日19：00，李某驾驶重型半挂牵引车在某高速公路与小型面包车发生碰撞，致（小型面包车）乘客詹XX受伤。

（二）病案摘要

1、XX县人民医院出院记录（住院号91XX46）：2014年11月2日入院，2014年11月29日出院。

因“跌伤左大腿致疼痛，出血、活动障碍4小时”入院。11月17日行“左股骨多段骨折切开复位钢板内固定术”，术中见左股骨中上段粉碎性骨折。

2015年8月17日XX县人民医院DX（027699）：“左股骨上下骨折内固定术后”现复查，现见骨折端对位对线良好，折处见骨痂生长影及内固定钢板、钢钉影。

2、XX创伤骨科医院门（急）诊通用病历及出院小结（住院号00XX17）：2016年4月22日入院，2016年5月12日出院。

患者昨日傍晚7时左右在家摔倒致左大腿疼痛，肿胀畸形。X线示：左股骨髁间髁上骨折内固定术后再次骨折，左髌骨陈旧性骨折。4月28日行“切开内固定物取出重新内固定+取自体两侧髂骨及同种异体骨植骨术”。

3、XX县人民医院出院记录（住院号91XXX02）：2016年7月6日入院，2016年7月29日出院，住院天数23天。

因车祸致头部、胸背部及四肢疼痛1小时入院。左大腿外侧见手术痕，无红肿，左下肢石膏托外固定，功能受限。当天X光片：左股骨中下段原骨折内固定术后改变，现下段所见未除外骨折。

7月28日DX（055116）：左股骨下段骨折，折远端对位对线良好，折处见骨痂生长影及内固定钢钉影，内固定钢钉未见明确松动及折断现象。

（三）法医学检验

1、检验方法

根据《法医临床检验规范（SF/Z JD0103003-2011）》对被鉴定人进行法医临床检验；根据《法医临床影像学检验实施规范（SF/Z JD0103006-2014）》进行影像审阅；按照临床医学、法医学理论审查送检病历资料及相关临床检查资料。

2、体格检查

神清，体查合作，对答切题。左大腿中上段外侧手术缝合瘢痕长21cm，下段前侧至左膝前手术缝合瘢痕长22cm。左下肢不能完全承力活动，左膝关节稍肿胀、轻压痛，左膝关节活动受限，至最大幅度时有卡顿感，主动、被动活动幅度基本相同，活动度：屈曲55°、伸展0°（右侧：屈曲130°、伸展0°），肢体其余各大关节活动未见异常，四肢肌力V级、肌张力正常。

计算左膝关节活动功能丧失：（130-55）/130×100%=57.69%；

按膝关节占一肢功能权重数折算左下肢功能丧失：57.69%×0.28=16.15%。

3、影像片审阅

（1）2014年11月2日X光片1张（标识：2014-11-2、XX县人民医院、005353、詹XX）：左股骨上中1/3处粉碎骨折；远端骨干及髁间粉碎性骨折，累及关节面。骨折线清晰、骨折缘锐利。本片阅片所见符合新鲜骨折表现。

（2）2016年4月30日X线片1张（标识：詹XX、22118、2016-04-30）：

左股骨上中1/3处粉碎骨折钢板内固定术后，内固定物无松动，骨痂生长，骨折线消失；远端髁上骨干及髁间粉碎性骨折内固定术后，骨痂生长，原骨折线消失，现原骨干部骨折处出现清晰骨折线，膝关节间隙正常，关节囊内清晰。本片阅片所见符合骨折术后骨性愈合期再骨折表现。

（3）2016年7月6日X线片2张

①（标识：XX创伤骨科医院、詹XX、24955、2016-7-6 14：40：32）：所见骨折情况基本同2016年4月30日片，新发生骨折线较前模糊，膝关节间隙同前。本片阅片所见符合再骨折后骨痂生长期表现。

②（标识：XX县人民医院、053519、詹XX、2016-7-6 21：07：37）：左股骨远端髁上骨干原骨折处再现清晰骨折线并局部较前移位，股骨髁间、胫骨髁间隆起（前后交叉韧带附着点）撕脱性骨折，膝关节间隙较前变窄，以外侧平台为甚。本片阅片所见符合左股骨髁上骨干骨折术后再骨折骨痂生长期再骨折，并前后交叉韧带附着点撕脱性骨折表现。

2016年7月28日X线片1张（标识：XX县人民医院、055116、詹XX、2016-7-28）：左股骨远端骨干（髁上）新近骨折线较前模糊，关节间隙较前变窄，外侧关节间隙（股骨外侧髁与胫骨外侧半月板关节间隙）消失。本片阅片所见符合前后交叉韧带附着点撕脱性骨折后关节间隙消失表现。

1、伤病关系分析

根据现有病历资料及影像学检查材料，结合司法鉴定检验所见，综合分析认为：

被鉴定人于2014年11月2日跌伤致左股骨骨折，伤后影像检查见左股骨上中1/3处粉碎骨折、远端骨干及髁间粉碎性骨折累及关节面，行钢板螺丝钉内固定术治疗。2016年4月22日摔倒，影像检查见远端骨干部骨折处出现清晰骨折线，提示左股骨远端髁上骨干再次骨折，行切开内固定物取出重新内固定+同种异体骨植骨术。

上述2次外伤均为被鉴定人自己不慎摔跌所致，根据此2次损伤前后影像检查所见左膝关节关系正常、关节腔清晰，住院病历无关节活动功能障碍记录，提示该2次损伤对左膝关节活动不造成长期稳定的功能障碍限制。

2016年7月6日到医院复查，14：40影像片所见左股骨远端髁上骨干再次骨折处骨折线较前模糊、左膝关节间隙正常。当天19：00发生交通事故损伤，21：07影像检查所见左股骨远端髁上骨干原骨折处再现清晰骨折线并局部较前移位、股骨髁间及胫骨髁间隆起（前后交叉韧带附着点）撕脱性骨折、膝关节间隙较前变窄。

分析认为：①左股骨远端髁上骨干再次骨折后处于骨痂愈合期，其原有骨折尚未达骨性愈合，是再次骨折的病理基础。此次交通事故外力作用下再次骨折，该外力作用于正常股骨并不一定能直接引起骨折，原有处于骨痂愈合期、尚未达骨性愈合的骨折也是引起再次骨折的因素。因此，左股骨远端髁上骨干再次骨折后处于骨痂愈合期的再次骨折，与本次交通事故存在间接因果关系。②原有左股骨骨折，伤时及治疗后的X线检查所见均未累及膝关节韧带、也未致关节间隙病理改变。本次交通事故后新出现前后韧带附着点撕脱、继发膝关节间隙变窄并外侧关节间隙消失。因此，前后韧带附着点撕脱、继发膝关节间隙变窄并外侧关节间隙消失，与本次交通事故伤存在直接因果关系。

2、伤残评定

按鉴定检查左膝关节活动度计算左下肢功能丧失16.15%。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》4.10.10 i），构成X级伤残。

左股骨远端骨折术后再折后因交通事故再折，本次交通事故新出现左膝前后韧带附着点撕脱、继发膝关节间隙变窄并外侧关节间隙消失。阅片可见本次交通事故前左股骨远端再骨折处位于髁上骨干部位，不对膝关节活动功能构成影响；现左膝关节活动功能障碍的主要因素为本次交通事故新形成的膝关节前后韧带附着点撕脱、关节间隙变窄并外侧关节间隙消失，其关节结构形态改变是限制关节活动的直接原因。

被鉴定人詹XX于2016年7月6日因交通事故所致左膝关节损伤遗留关节功能障碍评定构成十级伤残。

本次交通事故所致左膝关节前后韧带附着点撕脱、继发膝关节间隙变窄并外侧关节间隙消失，与本次交通事故伤存在直接因果关系；本次事故前发生的左股骨远端髁上骨干骨折术后再骨折再次术后处于骨痂愈合期时因本次交通事故再次骨折，与本次交通事故存在间接因果关系，但该骨折对伤残结果不构成影响。