济宁医学院司法鉴定中心对急性心内膜炎伴附壁血栓形成因外力致血落造成脑梗死的法医病理鉴定案例

高某，女，44岁，2016年7月8日21时10许，步行时被小轿车撞伤，伤及头部、腰部，后被送入某县人民医院进行治疗，行颅脑CT检查示：1.左侧枕部软组织肿胀；2.符合L2左侧横突骨折CT表现。某县人民医院检验报告单示（报告时间2016年7月9日11:17）：白细胞11.7×10^9↑。入院后积极治疗，鉴于高某精神差，给予行脑CT复查示：小脑、右侧基底节区见片状低密度灶，首先考虑梗死。家属强烈要求转入某市第一人民医院进一步治疗，转院后，高某呈嗜睡状态，枕部明显肿胀，约8cm×10cm大小，触痛明显。颅脑CT示：1.多发脑梗塞；2.幕上脑室扩张；3.枕部头皮软组织肿胀。颅脑MRI示：1.右侧基底节区、脑干及双侧小脑半球新发脑梗死；2.部分空泡蝶鞍；3、右侧顶枕部皮下软组织肿胀。某市第一人民医院检验报告单示（报告时间：2016年7月9日21:50）：白细胞12.32×10^9↑，活化部分凝血活酶时间21.2s↓，（报告时间：2016年7月12日08:58）白细胞12.08×10^9↑，凝血酶原时间18.60s↑，凝血酶原时间活动度40.50s↓，凝血酶时间12.80s↓。2016年7月10日03:18高某出现呼之不应，转入重症监护室，气管插管呼吸机辅助呼吸，病情迅速加重，双侧瞳孔散大，光反应消失，血压降至69/35mmHg，2016年7月13日09:50抢救无效宣布死亡。

（一）尸表检验

一般情况：中年女性，尸长157.0cm。发育正常，营养中等，皮肤色泽无异常，全身浅表淋巴结未触及肿大。

尸体现象：呈冷冻缓解状态，尸斑位于项、双肩胛、后腰、及四肢背侧未受压处，呈暗红色，指压不褪色。额部、胸部、左右髂骨处及四肢可见红色腐败静脉网形成，腹部可见尸绿形成。

头（面）部：顶部发长12.0cm，黑白相间。顶部头皮可触及轻度肿胀。双侧球睑结膜苍白，角膜中度浑浊，瞳孔不可透视。双侧耳廓及外耳道干净，未见异常。双侧鼻腔未见异常。口唇黏膜轻度皮革样化，颊黏膜苍白，右侧上切牙轻度松动（疑似假牙），余未见异常。

颈（项）部：未触及异常。

胸腹背部：右锁骨处皮肤见一纱布覆盖，打开后，其下可见锁骨静脉穿刺针痕。双侧胸廓对称。右侧背部臀沟上12.0cm、脊柱中线外5.0cm处在7.0 cm×4.0cm范围内见点片状表皮剥脱。

四肢：右前臂桡侧在3.0cm×4.5cm范围内可见皮肤紫红变色；右腘窝下内侧3.0cm处在5.5cm×6.0cm范围内可见皮肤紫红变色。

（二）尸体解剖检验

头部：常规打开头皮，左侧枕、颞部可见小范围帽状腱膜下血肿。双侧颞肌未见异常。颅盖骨未见骨折。打开颅骨，硬膜外及硬膜下未见出血。取出脑组织，见小脑脑干液化自溶严重，取出时已严重挫碎。颅底未见骨折。

以下颌下正中至耻骨联合上缘连线直线切法切开颈、胸、腹皮肤各层。

颈部：皮下及颈部肌肉未见异常。舌骨及甲状软骨未见骨折。

胸腹部：胸骨、肋骨未触及骨折。双侧胸腔可见多量血性冰渣，以右侧为重。各肺叶表面未见异常。常规打开心包，心包腔内见少量血性冰渣。常规打开腹腔，腹部器官位置正常，膀胱内可见多量冰渣，余未见异常。

（三）各器官组织病理学检查

1.全脑肉眼检查：重1407.3g，大脑体积18.0cm×12.0cm×11.0cm，脑表面血管轻度扩张淤血，小脑自溶严重，碎裂成块状。常规剖开：大脑皮质厚0.4cm，双侧侧脑室未见出血。镜检：脑组织可见冻融性改变，轻-中度腐败自溶，组织结构部分紊乱。大脑可见轻-中度水肿，右侧基底节白质细胞疏松，细胞组织呈空网状（符合梗死灶）（图3）

小脑脑组织呈冻融性改变，腐败自溶明显，组织结构紊乱；部分颗粒层细胞溶解消失，呈空网状，细胞数目减少（符合梗死灶）（图4）。基底动脉管腔内可见混合血栓栓塞，见血小板小梁及其网格的红细胞、白细胞成分，栓子与管壁无明显粘连（图5、6）。延髓可见散在小灶状软化灶形成。

2.心脏肉眼检查：重323.9g，体积12.0cm×9.5cm×6.0cm，表面被覆多量脂肪组织。常规剖开：心腔内见多量血凝块。二尖瓣周径8.5cm，三尖瓣周径10.0cm，主动脉瓣周径5.0cm，肺动脉瓣周径5.5cm。左、右冠状动脉开口通畅，各管腔未见异常。镜检：左、右冠脉未见明显异常。心脏可见冻融性改变，右心房未见明显异常。右心室轻度脂肪浸润，右心室心腔内可见大量中性粒细胞积聚，并有纤维素网形成；部分心肌细胞轻度水肿。左心室后壁、侧壁、前壁心内膜表面可见附壁血栓形成（图7），部分与心内膜粘连，其内见血小板小梁及小梁间网格的红细胞、白细胞成分，其形态和组成成分与脑血管内查见血栓较一致；部分心内膜可见以单核细胞、中性粒细胞为主炎细胞浸润（图8）；心内膜下部分心肌细胞及间质轻度水肿。窦房结、房室结未见明显异常。

3.双肺肉眼检查：右肺重680.0g，积17.5cm×11.0cm×10.5cm；左肺重821.7g，体积17.5cm×15.0cm×10.0cm，双肺被膜完整，表面光滑。常规剖开：双肺切面上叶呈灰白色，下叶呈暗红色，触之较硬。镜检：左肺上叶肺尖、下叶肺门及边缘可见以支气管及细支气管为中心的管腔内大量中性粒细胞浸润，周围肺泡腔内亦可见大量中性粒细胞浸润（图9）；少部分肺泡腔内可见水肿液（图10）；部分肺泡呈肺气肿改变，上述病灶部分融合。右肺亦可见上述病变。右肺中叶部分肺泡呈肺不张表现。

4.喉头、气管及食管 肉眼检查：喉头、气管长16.0cm，食管长18.0cm。常规剖开：喉头内直径2.0cm，气管内直径1.0cm，气管内见暗红色胶冻样物附着。食管黏膜未见异常。镜检：喉头、气管黏膜血管扩张淤血，黏膜轻度水肿。食管未见异常。

5.肝脏（含胆囊） 肉眼检查：重1393.7g，体积24.0cm×15.0cm×10.0cm，被膜完整，表面光滑，胆囊体积9.0cm×4.0cm×2.5cm。常规剖开：肝脏切面呈灰黄色，泡沫器官样改变。镜检：肝脏呈冻融性改变，部分肝细胞可见脂滴空泡（图12），余未见异常。

6.肾脏（双侧） 肉眼检查：右肾重134.0g，体积10.0cm×6.0cm×4.5cm；左肾重129.9g，体积9.5cm×5.5cm×5cm。双肾被膜完整，光滑，易剥离。常规剖开：肾皮髓质界限清，皮质厚0.4cm。镜检：肾组织呈自溶性改变，未见异常。

7.脾脏肉眼检查：重107.0g，体积10.0cm×8.0cm×3.0cm，表面光滑。常规剖开：切面呈暗红色，未见异常。镜检：未见异常。

8.胰脏肉眼检查：重103.7g，体积13.0cm×5.5cm×3.5cm。被膜完整。常规剖开：切面呈灰黄色。镜检：胰腺组织呈自溶性改变，未见异常。

9.胃肉眼检查：重198.9g，体积19.0cm×10.0cm×1.0cm。常规剖开：胃黏膜皱襞光滑。镜检：胃黏膜呈自溶性改变，未见异常。

10.肠（一段）肉眼检查：长19cm，未见异常。镜检：未见异常。

11.膀胱（部分）肉眼检查：重17.9g，体积8.0cm×4.0cm×1.0cm。常规剖开：未见异常。镜检：未见异常。

12.子宫+双附件 肉眼检查：子宫重279.3g，体积10.5cm×7.0cm×6.5cm，子宫增大呈球状改变，一侧输卵管长7.5cm,另一侧输卵管长7.0cm，其中一侧卵巢体积3.0cm×1.3cm×0.8cm，一侧卵巢体积3.0cm×1.2cm×0.7cm。常规剖开：未见异常。镜检：子宫壁肌层内可见散在灶状子宫内膜成分，卵巢未见异常。

（四）法医病理学诊断

1.脑梗死（以右侧基底节、小脑为主），脑水肿(轻-中度)；

2.基底动脉血栓栓塞；

3.急性心内膜炎伴附壁血栓形成（以左心室为主）；

4.右心室脂肪浸润（轻度）；

5.融合性小叶性肺炎，急性肺淤血、肺水肿；

6.肝脂肪变（轻度）；

7.子宫腺肌病；

8.腰2左侧横突骨折（结合临床资料）；

9.体表挫擦伤（右侧后腰部）；

10.左侧枕、颞部帽状腱膜下血肿；

11.多器官淤血、水肿；

12.多器官腐败、自溶。

1.通过对高某详细尸检及法医病理学检查，发现其存在腰2左侧横突骨折（结合临床资料），体表挫擦伤（右侧后腰部），左侧枕、颞部帽状腱膜下血肿。结合委托单位提供的案情简要，上述损伤符合暴力（交通事故）所致体表损伤及头皮损伤。

2.通过本次检验，综合反映被鉴定人存在轻-中度脑水肿，右侧基底节、小脑为主的脑梗死灶形成，同时在基底动脉管腔内查见血栓栓塞。上述改变符合脑血管血栓栓塞后致脑梗死的病理学改变，且梗死范围较广、程度较重。值得注意的是，被鉴定人还查见急性心内膜炎伴附壁血栓形成，以左心室为主，部分附壁血栓与心内膜粘连，上述改变符合急性心内膜炎病理学的特征，并在此基础上形成了附壁血栓，经镜下阅片显示，该血栓形态和组织成分与脑血管内血栓成分较一致。

通过分析案情简要及尸体剖验整个过程反映：被鉴定人体表存在体表挫擦伤（右侧后腰部），左侧枕、颞部帽状腱膜下血肿，腰2左侧横突骨折等表现。但经本次鉴定未查见颅骨骨折，硬脑膜外、硬脑膜下、蛛网膜下腔等未见出血，病理学检验未见脑挫伤等情况，故其颅脑损伤情况尚无因外伤导致脑梗死的客观依据。另外，其他部位损伤等究其程度尚不足以直接导致其死亡。

综合分析其死亡原因为：交通事故对高某造成的巨大暴力，尤其是车辆对其撞击、之后摔跌，造成了左心室附壁血栓的脱落，血栓栓子游走到脑部，又引起基底动脉血栓栓塞导致脑梗死。

3.本案还检见被鉴定人存在融合性小叶性肺炎，急性肺淤血、肺水肿等改变，结合其入院时血常规示白细胞升高伴凝血功能异常，提示被鉴定人存在肺部感染的病理基础，且入院诊治过程中处于卧床状态，亦可以加重其肺部感染程度。

另外，死者还存在肝脂肪变（轻度），子宫腺肌病，右心室脂肪浸润（轻度），究其病变程度，尚不足以说明本次死因。

综上所述，高某的死亡原因符合在患有急性心内膜炎伴附壁血栓形成的基础上，因巨大暴力（机动车交通事故）造成左心室附壁血栓脱落导致栓塞基底动脉血栓，引起脑梗死，终因呼吸、循环衰竭而死亡。机动车交通事故所致外力构成其辅助死因。