法大法庭科学技术鉴定研究所对双踝骨折伤残等级及致伤方式进行法医临床鉴定案例

2017年某日，王某在某市一酒吧的台阶处与他人发生口角。在撕扯过程中，二人摔下台阶，并遭到其余多人殴打。当地公安局物证鉴定所出具了关于王某的损伤程度鉴定文书，鉴定意见为“轻伤一级”。现因对方当事人辩解王某脚部损伤并非由其造成，故当地公安局委托我所，要求对王某双踝骨折的致伤方式进行鉴定。

（一）病历摘要

1、某市医院住院病历载：

主诉：左踝部打伤，疼痛、不敢活动约1小时。现病史：患者被他人打伤左踝部（具体受伤机制不详），伤后当即感左踝部疼痛、不敢活动。伤后无昏迷，现场未做特殊处理，被家人救起后送至我院治疗……专科情况：左下肢有短腿石膏下托固定，去石膏见：左踝部畸形，踝部外侧可见长约4cm皮擦伤，未见明显肿胀及张力性水泡。左踝部内、外侧压痛（+），可触及骨擦感及异常活动。左髋、膝节活动正常，左踝关节因痛拒动。左足背及胫后动脉搏动可触及，左足趾活动、末梢血运及皮肤感觉正常。辅助检查：DR片：左踝关节正侧位片：左内、外踝骨皮质及骨小梁连续性中断，骨折线粉碎。远折断内翻移位，胫距关节失去正常解剖对位，距骨内翻移位。诊疗经过：入院后行抗凝、消肿及对症治疗，完善相关化验检查，明确诊断。在腰麻麻醉下行左内、外踝闭合粉碎骨折合并胫距关节半脱位切开复位内固定术。术后抗炎、抗凝及消肿对症治疗，术后第八天患者自动出院。出院情况：患者一般情况好，无不适，查体：体温36.5℃，伤口无红肿渗液，未拆线，愈合好……出院诊断：左内、外踝闭合粉碎骨折合并胫距关节半脱位，左外踝皮肤擦伤。

2、司法鉴定意见书载：

……根据损伤检验及病例资料记载，可确证上着左侧胫腓骨粉碎性骨折，符合《人体损伤程度鉴定标准》5.9.3e致规定，属轻伤一级。

（二）法医学检验

1. 检验方法

接受鉴定委托后，我所鉴定人对送检材料进行了文证审查，依据SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》对被鉴定人王某进行躯体检查。

2. 体格检查

步入检查室，一般情况可，神志清楚，查体合作。头面外观如常。左侧内踝见一8.5cm纵行手术瘢痕，外踝见一9.2cm纵行手术瘢痕，踝关节活动尚可。余常规检查未见明显异常。

3.阅片意见

受伤当天X线片示：左侧腓骨远端关节间隙水平骨质中断，可见清晰的横行骨折线，断端分离移位；左侧胫骨远端外侧骨质中断，可见清晰的纵行骨折线，周围可见游离骨折片；临近软组织肿胀明显，胫距关节间隙稍宽，距骨内翻移位。

术后X线片示：左侧双踝骨折内固定术后改变，断端对位对线，内固定在位良好，关节间隙正常，软组织内可见缝合线异物影。

复查X线片示：左侧双踝骨折内固定术后改变，断端基本骨性愈合，局部骨质密度欠均匀，走行欠规整。内固定在位良好，周围软组织肿胀明显消退。

4. 送检视频审查意见

画面右上角显示时间2017-06-01 01：29：25时见被鉴定人王某与他人一同倒地从画面左侧进入，而后被多人包围、拉扯、拖拽、踢踹至画面左侧，全程并未起身；01：29：37时见被鉴定人王某趟在地上被其左侧一人多次踢踹，而后坐起不动。01：30：37时见被鉴定人被他人抱起离开画面。

根据现有鉴定材料，结合我们检查、阅片所见，明确被鉴定人王某所受损伤为：左内、外踝骨折合并胫距关节半脱位，左外踝皮肤擦伤。    

据委托方的送检材料及被鉴定人王某自述，王某左内、外踝骨折可能的致伤方式有两种，分别为：1.被他人踢踹致伤；2.摔倒过程中扭伤。现对致伤方式分析如下：

审阅受伤当天影像学片显示“左侧腓骨远端关节间隙水平骨质中断，可见清晰的横行骨折线，断端分离移位；左侧胫骨远端外侧骨质中断，可见清晰的纵行骨折线，周围可见游离骨折片；临近软组织肿胀明显，胫距关节间隙稍宽，距骨内翻移位”，提示左侧内、外踝新鲜骨折，且左侧内踝呈粉碎性骨折表现。

踝关节骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。根据被鉴定人王某损伤特点，其左侧胫骨远端骨折线呈纵行，腓骨远端骨折线呈横行，距骨内翻移位，符合踝关节骨折Lauge-Hansen分型中旋后-内收型表现。该类骨折损伤机制为：损伤时足部处于旋后位，距骨在内收暴力作用下，首先牵拉外踝，造成外踝撕脱骨折，常表现为横断骨折，骨折位于关节间隙水平，外力继续作用距骨内上部则与内踝发生挤压，造成的内踝垂直骨折。送检视频资料显示被鉴定人王某存在倒地的事实，摔倒扭伤过程中可以存在上述损伤机制，故此，我们考虑被鉴定人王某左侧双踝骨折由于摔倒扭伤可以形成。

送检视频资料显示被鉴定人王某倒地后存在被多人包围、拉扯、拖拽、踢踹的过程。直接踢踹踝部，虽然可以造成受力部位因直接外力形成骨折，但是，此类骨折通常骨折线呈横行、短斜行或粉碎性，而不易形成纵行骨折，被鉴定人王某的左侧双踝骨折表现不符合踢踹踝部直接外力形成的表现。病历资料中查体描述“左踝部畸形，踝部外侧可见长约4cm皮擦伤，未见明显肿胀及张力性水泡”，反映被鉴定人王某体表损伤相对较轻，并且仅在左外踝一侧见到皮擦伤，亦不支持踢踹踝部造成双踝骨折。

综上所述，我们认为被鉴定人王某左侧双踝骨折因摔倒扭伤形成可能性大，而直接踢踹踝不易形成。

被鉴定人王某左侧双踝骨折因摔倒扭伤形成可能性大，而直接踢踹踝部不易形成。