青岛青大司法鉴定所对肾功能损害当事人医疗损害鉴定案例

王某，女，51岁，因“被人打伤右眼眶及胸部”于某年5月6日到某医院就诊，该院给予消肿、化痰等对症治疗，同年5月26日肾内科会诊，考虑“慢性肾损害可能性大”，调整治疗方案，年6月3日出院。出院后至他院就诊治疗，期间行肾活检病理检查及肾功能复查。他院ECT诊断意见：双肾大小、形态及血流灌注大致正常；双肾功能中度受损。

2016年10月，在青岛青大司法鉴定所会议室召开医患双方医疗纠纷听证会，双方陈述了各自观点、委托方提交了双方陈述意见书。

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人王某进行活体检验。王某，男性，神志清，精神正常，陈述及回答切题，胸前、腹部、背部及腹股沟区散在斑血疹，色淡，全身无浮肿。

（一）诊疗过程

患方某年5月6日被人打伤右眼眶及左胸部致疼痛3小时入住医方，医方诊断为胸部损伤 左侧第七肋骨折、右眼眶软组织挫伤、右眼球挫伤、右眼睑挫裂伤并结膜下出血等，诊疗计划为化痰、消肿及其他对症治疗，入院当日给予七叶皂苷15mg、溴己新8mg静脉用药，同时完善相关实验室检查、影像学检查及相关学科会诊，上述诊疗过程并无明显过错。5月21日的病程记录（入院16天）记载患方尿常规检查异常，而患方自述无肾病史等病史，5月25日肾功能检查：双肾功能中度受损，5月26日经会诊及检查考虑慢性肾损害可能性大，5月27日停长期静脉使用的七叶皂苷；当日使用保肾药物，6月3日（住院28天）患方胸部情况稳定可出院修养，建议患方就肾功能不全去上级医院诊治等出院。

6月15日（自医方出院后12天）患方以发现肾功能损害1月余入住潍坊市中医院，该院ECT检查双肾功能重度受损、肾穿活检诊断为：急性肾损害；药物性肾损害；IgA肾病及补充诊断湿疹。

2016年10月25日本案听证会：患方在青岛市立医院就诊检查：尿蛋白2+，血肌酐124（正常值57-97umol/L）。

2016年11月16日他院ECT检查双肾GFR值降低51.67（左肾26.39、右肾25.28），双肾功能中度受损。

（二）关于七叶皂苷钠

本案中医方使用七叶皂苷长达21天，该药具有抗炎、抗渗出、消水肿及抗氧自由基的作用，适用于脑水肿、创伤或手术所致肿胀，也可用于静脉回流障碍，一日总量不得超过20mg，疗程7-10天。药物过量时，肾脏会受到不同程度损伤，本药严禁于肾损伤、肾衰竭、肾功能不全的患者，与能损害肾功能的药物联合使用时应谨慎，本药注意事项说明用药前后检查肾功能。

（三）关于肾功能评价指标

肾小球的滤过功能是肾脏最重要的功能之一，其主要通过肾小球滤过率（GFR）来衡量，是评价肾功能的最好指标，GFR是应用放射性核素检测，是一种准确反映肾小球滤过功能的方法，可作为测定GFR的金标准。

（四）医方的过错与过错参与度

本案中患方因被打伤致左侧第七肋骨折、右眼眶挫裂伤等入住医方，医方的给出的诊疗计划是化痰、消肿及对症治疗，符合普通外伤的治疗原则。但在用药及入院的系列观察治疗中存在明显过错，首先对患方的普通肋骨骨折及眼眶软组织挫伤使用七叶皂苷钠达21天，该药说明书为7-10天疗程，但医方却使用长达21天，无该药长期使用的依据，使用该药前后未检查肾功能，患方在用药次日尿常规检查出现尿蛋白1+ 隐血1+，未给予重视并查明尿液检查异常的原因，继续使用该药。医方在其5月25日（使用该药20天后）ECT检查中已明确肾功能中度损害，仍用药至5月27日上午停药。该药的说明书及用药禁忌等明确说明该药对肾功能损害、肾损伤者禁用，说明该药可能对肾脏有潜在性损伤，使用该药应十分谨慎，及时检查肾功能，发现异常及时停药。目前尚不知晓患方本次就医前是否有肾脏病变，在其就诊潍坊中医院的肾穿活检已证实其急性肾损伤、药物性肾损害、IgA肾病，对于潍坊中医院的IgA肾病诊断，因该病病因至今未明，如果患方IgA肾病系本次入院前就存在，则医方不正确长期使用七叶皂苷钠加重其IgA肾病。

综上所述，医方治疗患方的第七肋骨骨折、眼眶软组织损伤存在用药不当，且用药过程未认真查明其使用该药过程中尿液异常的原因，在存在肾功中度损害的证据下未立即停药，致使药物性损伤继续。基于上述理由，医方对患方的诊治过程存在过错，该过错因素与患方的肾功能损害及扩大性损害之间存在因果关系，建议医方应承担该过错的主要责任。

医方对患方的诊治过程存在过错，该过错因素与患方的肾功能损害及扩大性损害之间存在因果关系，建议医方承担该过错的主要责任。