青岛万方司法鉴定所对医疗损害责任纠纷当事人医疗损害鉴定案例

原告姜某某因左乳腺肿物6年，经烟台某医院住院诊疗，诊断为：左侧乳腺叶状囊肉瘤，行手术治疗（左侧乳腺皮下腺体切除+乳腺假体置入术），术后1月因左乳头、乳晕坏死再次入院又行手术治疗（左侧乳房假体取出术+Ⅰ期清创缝合术）。原告认为医疗诊疗行为有过错，双方进入诉讼程序。

诊疗资料审查：

1.病历摘录

患者6年前无意中发现左乳房有肿物，约鸡蛋大小，左腋窝无肿物，当时去妇幼保健院诊为“乳腺增生病”，此后逐渐增大，为求进一步诊疗，前来诊，收入院。专科检查：左乳肿大，皮肤无红肿、破溃，无桔皮样改变。双侧乳头无糜烂、内陷、歪斜、固定等，双乳头无溢液，左乳肿物约8.5×9.5cm大小，形态欠规则，边界不清，表面光滑，活动度良好，无触痛，无凹陷，与皮肤胸肌轻度粘连，右乳无肿物。左腋窝无肿大淋巴结。初步诊断：乳腺肿物。入院后完善相关检查，于某年1月7日11:24进行了术前讨论，考虑叶状肿瘤可能性大，分为良性、恶性、交界性三种，临床和影像学上难以区分，经病理鉴别，因

患者对乳腺外观要求高，有假体置入要求，拟行I期乳房假体植入术，如术中病理提示恶性肿瘤则进一步行乳腺癌改良根治+前哨淋巴结活检手术。1月7日16:29 患方意见：选择推荐手术方案。1月8日9:00  鉴字手术知情同意书。15:45～17:35在全麻下行手术治疗（左侧乳腺皮下腺体切除+乳腺假体置入术），术中病理为叶状肿瘤（交界性），手术顺利，术后对症治疗，住院7天出院。出院诊断：左侧乳腺叶状囊肉瘤。患者出院后每3～4天返院予以切口换药，待引流量减少后拔出引流管。同年2月，患者因左侧乳腺皮下腺体切除并假体植入术后1月余，乳晕坏死10余天入院。查体：双侧乳房不对称，左侧乳房乳头、乳晕处皮肤坏死，局部发黑结痂，外侧切口裂开，可见假体外露，范围4×3cm，切口周围可见淡黄色分泌物，切口下方皮瓣轻度发红。右侧乳房未见异常。入院后完善相关检查，给予抗生素抗感染，于3月3日在全麻下行“左侧乳房假体取出术+I期清创缝合术”。手术顺利，病理报告未见肿瘤成分（左乳皮肤及假体包膜）。住院20天出院。出院诊断：①乳房假体植入术后②左乳交界性叶状肿瘤。

恶性肿瘤患者多学科协作诊疗记录

患者10余天前乳头及乳晕皮肤处出现坏死及皮下积液并切口裂开，可见假体外露及周围淡黄色分泌物溢出，给予对症换药处理，无明显好转，患者乳头、乳晕皮肤坏死及切口裂开范围逐渐增大。

胃肠外二科XX主任医师：患者病理为交界性叶状肿瘤，肿瘤较大，基本占据整个乳房，予完整剥离切除，患者左侧乳头、乳晕的供血势必会受到影响，且患者采取乳晕旁切口，来自乳房周边部分的血供被切断，故而引起乳头、乳晕血供的进一步减少，考虑患者乳头、乳晕坏死可能与上述因素有关。患者目前下一步建议取出假体，彻底清创并予敏感抗生素抗感染治疗，若强行缝合皮肤裂口，势必难以愈合，且感染难以控制。

2.病理报告摘录（烟台某医院）

2.1冰冻切片病理报告

冰冻初步诊断：左乳肿物，初步考虑为叶状肿瘤。未见明显细胞异性及核分裂。

2.2.1病理图文报告

检查所见：左乳肿物一个，9.3×6.3×7cm，包膜完整，多结节状。

诊断：左侧乳腺肿瘤，部分梗死，残余肿瘤间质明显过度增生，部分区可见核异性及核分裂。病变符合交界性叶状肿瘤之改变。

2.2.2病理图文报告

检查所见：梭形皮肤组织一块，大小10.5×6×2cm，皮肤中央缺损，缺损区大小3×2cm，缺损区周围皮肤灰暗，部分呈白色，白色面积2.5×0.9cm，未见乳头。另见游离灰白淡黄不整形组织一堆，大小4.5×4.5×1.5cm。

诊断：局灶见炎性坏死，局灶见炎性肉芽组织，间质纤维组织增生，炎细胞浸润及多核巨细胞反应，未见明显肿瘤成分，请结合临床。

3.双方陈述及听证会记录摘录

听证会时间、地点：×年×月×日下午，本所会议室。

参加人员：

原告方（患方）：患者及其代理人。

被告方（院方）：院方医生及其院方代理人。

本所人员：本所司法鉴定人2名及司法鉴定人助理2名。

患方与院方对法院提供的鉴定材料无异议，认可。

患方在听证会上提交影像学片子，院方对其真实性表示认可，无异议。

患方陈述：

①院方在术前告知手术方法时有意误导患者选择其预定之方案，未能告知此手术假体置入后的乳头、乳晕坏死率达48%，未尽告知义务。

②患者不适宜乳房假体置入，院方有过错，选择手术方式不是适应症。

③手术中没有完全按手术程序规范进行，手术记录看不出规范手术过程。

④患者术后出现引流管堵塞是院方处置不当所致。

⑤院方没有应用抗感染处理，存在过错。

⑥置入的假体是否合格，应提供质量证明，总之医院给患者造成了很大财产损失和精神损害，应承担责任。

院方陈述：①不存在有意误导手术方案，只介绍手术的适应症，患者之病情适合此种方案，因肿瘤大、病史长等，既使是良性也应该切除，何况是交界性的更应该手术。

②手术并发症无法预测，排异也无法预知，术前已告知，家属已签字。

③无菌手术，不能随意用抗菌药物是院方规定。

④手术过程按规范进行，手术记录不能书写那么详细。医院的诊断治疗无过错。

双方意见存在分歧。

根据提供的诊疗资料及其他资料，结合委托要求，分析说明如下：

1.关于乳腺叶状肿瘤的分析说明

乳腺叶状病又称乳腺叶状囊肉瘤，是较为少见的乳腺肿瘤，占乳腺肿瘤的1%左右。叶状肿瘤一般生长迅速，但很少扩散到乳腺外的部位，乳腺肿瘤以乳腺癌最为多见，发生在乳腺的导管或小叶（腺体），而叶状瘤与之不同，叶状瘤起源于乳腺的结缔组织，也称之为乳腺间质。叶状瘤好发年龄稍大之妇女，40岁以上较为好发年龄，本案患者现年53岁，6年病史，发病时为47岁，符合本病好发年龄，叶状瘤分为良性、恶性、交界性（在良、恶之间），本案患者为交界性（病理已证实），目前业内人士普遍认为不论是良性、恶性或交界性叶状瘤，它们的治疗方式都应手术切除。

2.关于医疗过错、损害后果及因果关系参与度的分析说明

被鉴定人姜某某（以下称患者）于2015年1月5日因左乳腺肿物6年，经烟台毓璜顶医院（以下称医院）住院诊疗，诊断为：左侧乳腺叶状囊肉瘤，并于2015年1月8日行手术治疗（左侧乳腺皮下腺体切除+乳腺假体置入术），术后1月因左乳头、乳晕坏死再次入住医院又行手术治疗（左侧乳房假体取出术+I期清创缝合术）。

以上诊疗经过，患者认为医院有过错，医院认为无过错，双方进入诉讼程序。

本所详细研究了提供的诊疗资料及其他资料，并经过听证会听取双方陈述，经专家和鉴定人讨论后认为：

1.医院对患者的诊断是正确的，无过错。选择手术治疗的方案也是有适应症的，前已述及，此种肿瘤不论良性、恶性、交界性均应手术切除，所以医院拟定手术切除的治疗方法无过错。

2.医院手术无未经患者或家属同意，擅自进行实验性治疗的情况，手术过程未查及违反操作规程之情况。医院手术切除了肿瘤，解决了患者治疗疾病的主要问题。

3.医院对同类手术是常做的手术，正因为是常做的手术，对手术成功的信心极大，因此未能更加仔细分析本案患者是否适合保留乳头、乳晕植入假体这种手术。术前讨论中提到“因患者对乳腺外观要求高、有假体置入要求”，所以选择假体植入术。但术前讨论中也提出“假体置入手术术后可能出现包膜挛缩、假体移位等并发症，术前需详细告知”。医院未能向患者“详细告知”植入假体的风险，包括还可能出现“排异反应”、“乳头乳晕坏死”，等并发症，因此医院有未能术前详细评估手术成功率（因术后乳头、乳晕坏死率达48%！），未尽谨慎注意义务，存在过错。而且未能实事求是“详细告知”患者可能出现的不良后果，未尽告知义务，侵犯了患者的知情权与选择权，存在过错。

4.医院术后护理未能避免引流管阻塞（患者出院后每3～4天返院予切口换药），未尽治疗义务，存在过错。

5.医院假体植入结果未获成功的原因是复杂的综合因素：肿瘤过大，几乎占据整个左侧乳房，完整剥离切除损伤很大，势必影响左侧乳头、乳晕的血液供应，加之患者自身体质的特异，对假体的排异较强，使假体周围皮瓣张力过大，炎症水肿更加重所述的缺血等等，以上因素均与乳头、乳晕坏死假体只能取出这一损害后果之间存在因果关系。

综上所述，患者左乳叶状瘤诊断是正确的，手术切除是符合病情需要的，是有适应症的，病理证实手术后残余组织未发现肿瘤细胞（注意：此病有复发倾向），手术切除瘤体是成功的，但植入的假体未获成功，不得不再次手术取出，而且使乳头、乳晕坏死也不得不切除，这一损害后果与医院未尽谨慎注意义务、未尽告知义务及术后护理存在未能避免引流管阻塞之过错均有一定的因果关系，但上述之损害后果主要原因力还是患者自身疾病和自身体质的因素，医疗过错的原因力是次要的，医疗过错的因果关系参与度拟为20%～30%。

被鉴定人姜某某在烟台某医院诊疗期间，医院的诊疗活动存在部分医疗过错，这些过错使姜某某左乳腺假体植入未能成功且造成左乳头、乳晕坏死，也予以手术切除这一损害后果之间存在一定的因果关系，其参与度拟为20%～30%。