四川民生法医学司法鉴定所对医源性腹腔化脓性感染、菌血症感染性休克死亡当事人的法医病理鉴定案例

羊某，男，60岁，：2012年9月25日因间断性左上腹疼痛不适，加重一月后入住某中心医院，经某中心医院诊断为胃癌，于2012年9月29日作胃癌根治手术，术后持续高热、腹胀，2012年10月5日CT报告腹部包块积液，于10月6日行腹部穿刺引流，下达病危通知，抢救无效于2012年10月22日死亡。

死亡时间：2012年10月22日。2012年10月23日15时在死者家属及院方的共同见证下对羊某尸体进行法医学解剖，提取大脑及相关脏器，经甲醛液固定。于2012年12月13日经鉴定机构委托，由XX医学院附属医院病理科对所送羊某病理标本作病理组织学检验，结合法医尸体解剖，报告如下：

尸表检验：衣作已更换，发育良好，贫血尸貌，尸斑呈暗红色，分布于后背部，指压不褪色，尸僵分布于颌部、颈部、上肢及下肢，皮肤呈淡黄色，无腐败。眼睑闭合，双瞳孔直径不清，双眼结膜苍白，角膜中度浑浊，耳廓无异常，外耳道无异物，唇、粘膜无损伤、溃烂，舌内收，口腔无异物，后颈部有坠积性尸斑，颈、胸有点状紫红色瘢痕。中上腹切口长17cm，有9针缝线未拆，有5cm拆线后伤口崩裂，组织暗红色，裂口深达腹壁中份，未与腹腔相通，局部分泌物，双侧有引流管通向腹腔。四肢无特殊，腰部、会阴部无特殊，指趾甲苍白。

尸体解剖：

头部:头皮下及颅骨无损伤征，硬脑膜无充血，硬脑膜张力不高，硬膜下未见出血，蛛网膜下腔充血、瘀血明显，未见出血。大脑沟未见变浅，脑回轮廓清晰，未见出血病灶存在，小脑形态正常，未见压迹形成，未见出血性病灶存在。脑干未见膨大及出血灶存在。

颈部：皮下及肌肉组织无异常出血及肿物，环状软骨及甲状软骨无损伤，无肿大，气管内无异物，支气管有少许泡沫痰。

胸部：皮下、肌肉组织、肋骨、胸骨无损伤征，左胸腔有约200ml淡红色积液，右胸腔有约200ml淡红色积液。纵膈未见肿物，双肺未扪及肿物，肺表面呈暗红色，有散在黑色斑点，表面无破溃出血，瘀血明显。心包无破裂，心包腔内有约10ml淡黄色积液。心脏体积为14×11×7cm，心脏较充盈，腔内有积血，心脏表面未见出血病灶存在，心脏表面有大量黄色脂肪层附着，冠脉显现不清，未行剖切，送全心作病理检验。

腹部：腹部切口部位有6×4×4cm3范围组织炎性感染，有分泌物形成，腹部外层腔隙与腹腔未贯通，腹膜广泛化脓病灶形成，有大量脓苔附着。大网膜碎裂，中上腹表面可见大量炎性蛋白渗出及脓苔形成，恶臭明显。腹腔有淡红色、浑浊、恶臭脓性积液约300ml。胃左侧脾窝部位有引流管，十二指肠上缘有一引流管。肝脏体积为22×18×8cm3，表面有黄色炎性蛋白及脓苔附着，质中度硬，边钝，扪及呈粟粒感，送全肝病理检查。胆囊通畅，胆道充盈，无破裂。脾脏体积为14×11×6cm3，表面无破溃及肿物。左肾体积为12×9×5cm3，右肾体积为12.5×9.5×5.5cm3，肾表面光滑，质软。人造胃缝合口愈合良好，通畅。食道中下段血管不充盈，粘膜无破溃，食管与胃吻合处右侧壁有一处三角形裂瘘口，三边分别长0.6cm、0.6cm、0.5cm，三角裂口两边分别有0.8cm、0.8cm食道与胃吻合处部份肌性愈合，右前侧有1.5cm横断形裂瘘口。肠道无梗阻、扭转、破溃，肠道通畅。阑尾无红肿及炎症表现。

盆腔：未见异常。

病理组织学检验

1、解剖标示肉眼观察：小脑175g，形态正常，未见压迹形成，未见出血性病灶存在。双肺及气管2480g，肺表面呈暗红色，有散在黑色斑点，表面见破溃出血，淤血明显。切面灰红，右肺下叶肺膜面有3×1.5cm多个脓苔区，左肺上下叶可见散在灰白小结节，米粒至绿豆大小多个。食道下端可见吻合钉，气管内可见脓苔，左气管周围软组织内见4个淋巴结肿大，绿豆大。左胸腔有约200ml淡红色积液，右胸腔有约200ml淡红色积液。心包无破裂，心包腔内有约10ml淡黄色积液。心脏400g，较充盈，腔内有积血，心脏表面未见出血病灶存在，心脏表面有大量黄色脂肪层附着，冠脉显现不清，心尖处有多个米粒大小出血点，三尖瓣有脓苔，三尖瓣8cm，肺主动脉瓣10cm，二尖瓣8cm，右室1.5cm，左室1.5cm。肝脏1775g，表面附脓苔，切面灰黄绿色，质硬。胆囊充盈，无破裂，胆管无阻塞及结石存在。脾脏480g，表面弥漫脓苔，切面暗红，未见转移灶。胰腺185g，切面灰黄小叶状，未见特殊。双肾325g，表面光滑，质软，切面未见特殊。

2、病理组织学检查

脑：蛛网膜下腔毛细血管明显扩张淤血，脑组织间隙加大，神经细胞变性坏死。

心：心尖部心外膜多个出血灶，心肌间质毛细血管扩张淤血，心肌细胞浊肿变性，部分心肌纤维锯齿状断裂。

肝：被膜附大量脓性分泌物，肝小叶结构紊乱，部分肝小叶中心肝细胞坏死凋亡，汇管区慢性炎，并见汇管区小叶间胆管淤胆，肝小叶周纤维结缔组织增生分割。

脾：被膜附有大量脓性分泌物，脾髓明显淤血，窦组织细胞增生活跃，白髓变小，数量减少，脾索周见灶性坏死及炎细胞浸润。

胰腺：小叶周血管扩张淤血，部分胰腺自溶。

肾：肾皮质明显淤血，肾小球毛细血管扩张淤血，近曲小管浊肿，管腔内可见粉红色蛋白管型及细胞管型，髓质淤血水肿。

肺：右侧肺泡壁毛细血管扩张淤血，肺泡腔内大量粉红色水肿液和渗出性出血，肺内细支气管腔内大量变性坏死的脓细胞。左侧肺泡明显淤血水肿，部分区域肺泡腔内有纤维素样坏死物网罗红细胞、中性粒细胞，呈现大叶性肺炎病变特点，右侧肺浆膜面附大量脓性分泌物。

食道吻合口处：部分粘膜缺损，主要为溃疡底部炎性坏死及炎性肉芽组织增生。

食管：见部分粘膜坏死伴溃疡形成及灶性出血。查见左侧食管旁淋巴结5枚，均呈反应性增生。

甲状腺：未见异常。

3、病理诊断

一、全腹膜炎（腹腔、肝、脾脓苔分泌物）；

二、食道吻合口溃疡及瘘道形成；

三、双肺细菌性肺炎合并化脓性支气管炎。

四、慢性病毒性肝炎伴早期肝硬变。

五、全身实质器官淤血变性（心、肝、脾、肾、脑、胰）

死因：感染---多器官功能衰竭死亡。（附图片）

一、院方对羊某病情诊断明确，具备手术指针，手术方式得当。

查证病历，死者在生前有全上腹疼痛史，经当地医院胃镜检查及取活检提示胃溃疡，可疑胃癌。入住某中心医院后经反复检查，仍不能排除胃癌的存在。经科内会诊讨论，考虑贲门癌可能性大，决定行胃癌根治手术，术后病理切片检验报告：“胃体中分化腺癌”。

二、解剖所见的羊某食道胃吻合口环裂漏，明显标示与技术操作有关；

据尸体解剖发现，死者食道与胃吻合口左、右侧分别有两处裂漏，右侧为一三角形裂漏：三边长度分别为0.6×0.6×0.5cm，右侧为1.5×1.2cm椭圆形，裂漏口食道与管形胃体前后侧分别有0.8cm和0.6cm长度肌性愈合，管形胃断端可见环形吻合钉存在，裂断漏口达吻合环的1/2。据《外科手术学》论述：“胃切除术后吻合口裂漏与病员全身营养和局部血循环不良及操作技术有关”。处理方法是“若发现有细小裂漏，则继续鼻饲营养，支持治疗，维持水、电解质平衡、使用抗生素等治疗，若漏口大，则即时手术修补”。据《实用外科学》论述：“食道、胃（肠）吻合口瘘，早期发生在术后5-7天内”“胃肠吻合口破裂或瘘，大多为严重低蛋白血症、贫血、组织水肿、缝合不当所致。因吻合口破裂发生严重腹膜炎时，须当即进行修补，如隔上胸段食道吻合口瘘，患者一般情况允许，应争取尽早再次剖胸探查”。本例患者术后第二天白蛋白30.55g/L,低于正常值14g/L，术后第8天查血红蛋白正常，白蛋白21.11g/L,术后一周均不存在严重低蛋白血症。吻合左右侧除瘘口部位外，其余吻合已肌性愈合，充分说明患者不存因自身低蛋白血症所致吻合口瘘，而是手术中缝合技术层面失误所致裂漏，感染所致。

三、羊某系术后严重腹腔感染致多器官衰竭死亡。

1.据羊某住院病历记载：入院时生化检查各项指标基本正常，无感染征，术前科内术前讨论诊断明确，各项术前检查未见手术禁忌症。

2.体温表记录显示：羊某在手术后第二天即发生体曲线持续中度升高，血象升高，腹腔引流出淡红色液体。一周后引流出黄色腥臭脓性液体约800ml，血培养为草兰氏阳性球菌，对病员下达病危通知。当即转入内科治疗。内科接收记录：感染性休克、腹腔感染、低蛋白血症、急性肾功能不全等。转入内科时检查体温已高达40℃，白细胞高至14.60×102 g/L。腹部体征有全腹压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱。

3.据尸体解剖所见：①腹壁有6×4×4cm3范围炎性感染组织，有分泌物形成，周围组织炎症反应明显；②腹膜有广泛化脓性炎症存在；③大网膜广泛化脓，部份坏死碎裂、恶臭；④腹腔各脏器表面有广泛脓苔附着，腹腔脓性积液分布在各脏器之间，具有大量炎性蛋白渗出形成。

4.病理组织检验可见：脑组织间隙加大，神经细胞坏死；心脏心肌细胞变性，部份心肌纤维锯齿状断裂；脾脏附着大量脓性分泌物，肝细胞坏死凋亡、汇管区炎性变；脾脏被大量脓苔附着，脾索周围见灶性坏死及炎细胞浸润；肾曲近小管腔内可见粉红色蛋白管型及细胞管型，髓质淤血水肿；肺泡腔内大量粉红色水肿液和渗出性出血，肺内细支气管腔内大量变性坏死的脓细胞，……部份区域肺泡腔内有纤维索样坏死物网罗红细胞中性粒细胞，呈现大叶性肺炎病变特点。右侧肺浆膜面附着大量脓性分泌物；食道吻合口处，部分粘膜缺损，主要为溃疡底部炎性坏死及炎性肉芽组织增生。病理诊断：1、全腹膜炎（腹腔、肝、脾脓苔分泌物）；2、食道吻合口溃疡及瘘道形成；3、双肺细菌性肺炎合并化脓性支气管炎；4、慢性病毒性肝炎伴早期肝硬化；5、全身实质器官淤血变性（心、肝、脾、肾、脑、胰）。死亡原因：感染致多器官功能衰竭死亡。

四、院方医疗过错的论证

1.院方医生在对患者术后早期感染重视不够：

病员在手术后第二天即发生持续性中度发热，白细胞增高，腹腔淡红色引流液增多，第三天体温持续升高；第四天无查房记录；第五天因“发热原因不明”抽血培养；第六天因体温持续升高达39.7℃，行腹腔穿刺抽出浑浊腥臭脓性液达800ml，下达病危通知，转内科治疗。上述经过表明，院方对病员术后发热，白细胞增高不予重视，仅作常规观察，没有当即提取腹腔引液作细菌培养和菌敏试验，直到体温中重度持续高热，腹腔大量腥臭脓液形成时，尚未察觉到腹腔有严重化脓性感染病灶存在。手术后第六天，已明知腹部皮肤切口不愈合，感染征像，腹腔排出大量脓性积液，理应考虑到患者有“继发性细菌性腹膜炎”或腹腔手术部位感染病灶的存在。没有及时行剖腹探查，清除病灶，控制腹腔污染源，减少腹腔内细菌量，防止腹腔感染的持续和复发、及时修补吻合口裂（瘘）。

2.血培养结果表现为“阴沟肠杆菌”，最新《感染病学》论述该病原菌感染与腹腔手术有关；

医院在病员手术后第5天采集血液标本培养出“阴沟肠杆菌”。该病原菌系“肠杆菌”属，《感染病学》将此病菌归属为：“医院感染的较常见病原体，临床最常见的是引起肺炎、泌尿系统感染和菌血症，阴沟肠杆菌常见于腹腔手术感染。”与病理检验见：“肺泡腔内大量粉红色水肿渗出性出血，细支气管内大量变性坏死的脓细胞，呈大叶性肺炎病变特点”相吻合。

综上所述：

羊某因可疑早期胃癌行胃癌根治手术，手术前无感染及相关合并症，术后第三至六天内即持续发热，第六天发现腹腔大量脓性积液，医生没有按照腹腔化脓性感染作常规外科处置，而是当即转至内科治疗。由于感染无法控制，病员以感染性休克合并多器官衰竭死亡。经血培养检测出的“阴沟肠杆菌”。属医院感染的病原体，感染途径为腹腔手术后感染。由于感染源没有得到及时清除、细菌未得到有效控制，导致食道与胃吻合处感染性溃疡形成，因而出现吻合处环形裂瘘。加重了腹腔感染，腹腔化脓性感染又加重了吻合口溃疡形成的恶性循环。吻合口瘘裂是手术操作质量所致，还是感染所致，难予确切定论。总之，“医院感染”是羊某手术后死亡的直接原因。根据《法医临床学临床鉴定因果关系论》责任划分原则，院方应对羊某院感死亡事件承担大部分责任。

1.羊某系术后吻合口瘘医源性腹腔化脓性感染、菌血症、感染性休克致多器官功能衰竭死亡。

2.医疗机构在对羊某的医疗行为中存在过错，对其死亡事件应承担大部份责任，建议参与度为85%。