山东政法学院司法鉴定中心对外伤在左下肢深静脉血栓形成中的参与度法医临床鉴定案例

2016年7月13日被鉴定人杨某（女，63岁）因交通事故受伤，致脑震荡、头皮擦伤、臀部挫伤、左小腿挫伤。伤后在x县人民医院治疗，伤后左小腿一直肿胀、疼痛，2周后转x省立医院治疗。诊断为左下肢深静脉血栓形成、左下肢血肿、糖尿病、高血压病。后在省立医院行手术治疗（滤器植入术+血栓取出术），共花费约40000元人民币。原被告双方因医疗费问题产生纠纷并诉至法院，遂法院委托山东政法学院司法鉴定中心对杨某外伤与左下肢深静脉血栓形成的因果关系进行鉴定。

1.病史摘要

某县人民医院住院病历（病历号：XXXXXXX）摘要：入院日期：2016年7月13日。出院日期：2016年7月28日。主诉：被车撞伤头部及右臀部伴疼痛约1小时。现病史：患者约1小时前骑自行车被轿车撞伤头部，伤后出现意识不清，持续约10分钟后清醒，醒后头痛、头晕，无恶心及呕吐，左耳廓擦伤，无视物不清，无心悸、胸闷，无腹痛，无大小便失禁，无肢体活动障碍。神经外科专科所见：神志清楚，精神差，言语对答，头颅无畸形，前额皮肤擦伤多处，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光及调节反射灵敏。左耳廓皮肤擦伤，渗血；颈软，无抵抗；右臀部皮肤擦伤，渗血；四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-），GCS评分：15分。出院诊断：1.脑震荡；2.头皮擦伤；3.耳廓挫伤；4.臀部挫伤；5.小腿挫伤。

某市人民医院住院病历（住院号：XXXXXXX）摘要：入院日期：2016年7月28日。出院日期：2016年8月11日。主诉：左小腿外伤后肿胀、疼痛2周。现病史：患者2周前因车祸伤及左小腿，伤后左小腿肿胀、疼痛，在当地医院对症治疗，肿胀无明显减轻，进一步行超声检查示左下肢股腘静脉通畅，股静脉瓣膜功能不全，左下肢静脉曲张，左小腿肌间静脉血栓形成，左小腿中段胫前内侧混合回声区（血肿），左大隐静脉术后。专科情况：双下肢未见色素沉着、溃疡，未见浅表静脉曲张，左小腿中段红肿、触痛，未及波动感，皮肤张力高，皮温高；左下肢小腿腓肠肌压痛（+），Homans征（+），左股三角区压痛（-）。右下肢小腿腓肠肌压痛（-），Homans征（-），右股三角区压痛（-）。双侧足背动脉、胫后动脉搏动可及。辅助检查：2016年7月25日B超（某市中医医院）示：左下肢股腘静脉通畅，股静脉瓣膜功能不全，左下肢静脉曲张，左小腿肌间静脉血栓形成，左小腿中段胫前内侧混合回声区（血肿），左大隐静脉术后。诊疗经过：入院后完善相关检查，于2016年7月29日在局麻下行下腔静脉滤器植入术；于2016年7月29日在气管插管全麻下行左下肢血肿清创引流术；于2016年8月8日在局麻下行下腔静脉滤器取出术。出院诊断：1.左下肢深静脉血栓形成；2.左下肢血肿；3.糖尿病；4.高血压病。

某县人民医院住院病历（病历号：XXXXXXX）摘要：入院日期：2016年8月13日。出院日期：2016年8月30日。主诉：左小腿外伤术后2周。现病史：患者于1月前外伤伤及左小腿，在我院颅脑外科住院治疗，后左小腿血肿及血栓形成，于7月28日转往某市人民医院，在血管外科住院行下腔静脉滤器及左下肢血肿清除术治疗。专科检查：左侧小腿见手术切口瘢痕，已拆线，约1cm少量渗液，左小腿轻微肿胀，末梢血运、感觉、活动正常。诊疗经过：入院后完善相关检查，对症治疗。出院诊断：1.左下肢深静脉血栓形成术后；2.左下肢血栓清除术后。

2017年6月1日某县人民医院左下肢血管（静脉）超声医学影像报告单示：左侧股总静脉及腘静脉瓣膜功能不全。

2.鉴定程序

接受鉴定委托后，山东政法学院司法鉴定中心对送检材料进行了全面的文证审查，经过分析、综合评定，制作了鉴定意见书。

根据现有送检资料，被鉴定人杨某于2016年7月13日因交通事故受伤，致脑震荡、头皮擦伤、臀部挫伤、小腿挫伤，后另诊断为左下肢深静脉血栓形成，于2016年7月29日行下腔静脉滤器植入术；于2016年7月29日行左下肢血肿清创引流术；于2016年8月8日行下腔静脉滤器取出术。

静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素。根据病历记载，外伤史明确，被鉴定人左小腿挫伤是造成本次静脉损伤的直接原因。伤后被鉴定人卧床，下肢活动减少，静脉血流变缓是导致静脉血栓形成的条件。机体创伤后可导致血液高凝状态。综上认为外伤与左下肢静脉血栓之间有直接因果关系。

被鉴定人自身的体质及血液生化的情况对血液的流动及高凝状态也会产生一定的影响。①左下肢B超示：静脉瓣膜闭合不全。②血液生化检查结果：高血脂、糖尿病。③高龄。

综上分析认为，被鉴定人因交通事故造成的损伤是导致左下肢深静脉血栓形成的主要因素，被鉴定人的自身情况为次要因素，故交通事故造成的损伤与左下肢深静脉血栓形成之间存在大部分因果关系。

被鉴定人杨某因交通事故造成的损伤与左下肢深静脉血栓形成之间存在大部分因果关系。