温州医科大学司法鉴定中心关于听神经瘤、多发性颅神经炎与交通事故的因果关系鉴定案例

2008年9月18日林某因左耳听力下降2年伴耳后及耳廓麻痹4个月至某医院住院治疗。头颅MRI示：左侧桥小脑角区占位，听神经瘤首先考虑。临床诊断“左侧桥小脑角区占位：听神经瘤”。入院后于9月25日行左CPA开颅肿瘤切除术（术中见肿瘤组织，约3×3.5×3cm大小，质软，色灰白，囊性变不明显，肿瘤边界尚清，包膜完整，与周围组织有粘连明显，特别与脑干及小脑组织粘连紧密，肿瘤供血一般）。2008年10月9日出院情况：步态稳，神志清楚，应答准确；左耳听力同术前，右耳听力粗测正常；左眼睑闭合不全，咀嚼肌有力，面纹对称，左侧鼻唇沟变浅，示齿右侧嘴角歪斜，伸舌偏右；四肢活动自如，肌张力不高，腱反射不亢，双侧病理征（-）。

2013年7月4日林某因右侧头麻木痛1周，吞咽困难3天至某医院住院治疗。MR：左侧CPA区听神经瘤术后观，未见明显肿瘤残留及复发；左侧小脑半球局灶性胶质增生改变；脑内散在腔隙灶及软化灶。入院后予对症支持治疗。住院期间脑脊液检查示：压力、蛋白不高；细胞数增加，以淋巴细胞为主；不支持吉兰巴雷综合征诊断，考虑为多颅神经炎，予抗病毒治疗后，头痛症状好转。临床诊断“颅神经炎（多发性），左听神经瘤术后。2013年7月23日出院情况：神志清，左侧鼻唇沟浅，软腭上抬差，咽反射消失，双侧肢体肌力、肌张力正常，右侧病理征（+），左侧病理征未引出，BP140/64mmHg。

2016年11月12日，林某步行时被小型轿车碰撞受伤。当日23:33门诊体检：神志呈昏迷状，呼之无反应，压眶及刺痛无反应；双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，光反射消失；于次日01时住院治疗。入院检查：中昏迷-深昏迷，四肢痛刺激下未见明显自主活动；双瞳孔散大固定5.5mm，对光无；颜面多处擦伤，口腔见大量分泌物；两肺呼吸音粗，及少许啰音，心律齐；腹软，未及包块。CT：右侧急性硬膜下血肿。临床诊断“车祸伤：右侧急性硬膜下血肿，脑疝，蛛网膜下腔出血，脑挫裂伤，肺部感染，上消化道出血，左侧腓肠肌肌间静脉丛血栓，胆囊多发胆固醇结晶，左肾多发结石”。入院当日急诊行开颅血肿清除去骨瓣减压术（术中见硬脑膜张力极高，予放射状剪开，见硬膜下暗红色淤血涌出，压力极高，清除淤血后见颞部挫裂伤改变，并见动脉涌血，予彻底止血，脑搏动微弱，脑压高，弹性差），术后转入ICU继续治疗，予以心电监护，呼吸机辅助通气。患者吸入性肺炎可能，予抗感染，并予抑制胃酸，养神经，化痰，及补液、营养支持等治疗。生命体征平稳后转入脑外科继续治疗。患者术后脑积水较多，2017年1月22日行脑室-腹腔分流术；术后予预防感染，化痰，制酸，保肝，降低肌张力及补液等对症支持治疗。2017年7月17日出院情况：神志模糊，痛刺激下双下肢无明显活动，双下肢可见轻微收缩活动。气切处3L/min湿化给氧下呼吸平顺；双侧瞳孔2.5mm，对光反射稍迟钝，左侧巩膜发红；右侧骨窗凹陷，创口愈合可；腹部平顺；两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心律齐，未及明显病理性杂音；右侧肢体肌张力高，左侧肢体肌张力不高，留置胃管在位，留置导尿管，尿色清黄。

温州医科大学司法鉴定中心接受委托对林某听神经瘤、多发性颅神经炎与交通事故的因果关系进行鉴定。

2017年9月7日现场检查见：被鉴定人睁眼昏迷，担架抬入鉴定室；鼻饲管在位，气管切开；右额颞顶弧形手术瘢痕长25cm，颅骨缺损10cm×11.5cm，骨窗张力低，右枕线形手术瘢痕长5cm，可触及脑室分流管，左枕下线形手术瘢痕长10cm；两瞳孔等大，光反射灵敏，左侧闭眼不全，左鼻唇沟浅，伸舌不合作；四肢肌张力增高，左侧肢体及右上肢刺痛下可见肌力活动，相当于肌力Ⅰ级；右下肢刺痛下能屈曲，但不能抬离桌面，相当于肌力Ⅱ级；腱反射消失，霍夫曼征（-），右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-）。

复阅2013年7月2日CT图像（№.1681321）、2013年7月4日MRI图像（№.1681321）示左枕下开颅术后改变，左小脑局部脑软化灶，少量腔隙性脑梗死。

复阅2016年11月12日CT片（№.3626073）示右侧额颞顶部颅骨下见弧形致密阴影，右侧乳突部软组织破损，左侧枕骨断裂并见金属手术物存留，脑组织密度减低，中线结构左侧偏移，两侧额叶及右侧颞叶见片状更低密度阴影，左侧小脑见片状低密度阴影。提示右侧额颞顶部硬膜下血肿，两侧额叶及右侧颞叶挫伤，脑组织肿胀，脑疝，左枕骨术后改变，左小脑软化灶。

复阅2016年11月15日CT片（№.3628001）示右侧颞顶骨术后缺如，右侧颞叶及两侧额叶见大片状低密度阴影，天幕及后纵裂池见条片状高密度阴影。提示右额颞顶开颅术后改变，颅骨缺损，两侧额叶及右侧颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。

复阅2017年6月6日 CT片（№.3802607）示右额颞顶开颅术后改变，脑积水术后改变，多发脑软化灶。

复阅2017年7月10日 CT片（№.3802607）示右额颞顶开颅术后改变，脑积水术后改变，颅骨缺损，多发脑软化灶。

被鉴定人林某于2016年11月12日因交通事故受伤，临床检查见中昏迷-深昏迷，双瞳孔散大固定5.5mm，对光无，四肢痛刺激下未见明显自主活动；颜面多处擦伤，口腔见大量分泌物；两肺呼吸音粗，及少许啰音，心律齐；腹软，未及包块；影像学检查并本中心复阅送检伤后影像学资料显示右侧额颞顶部硬膜下血肿，两侧额叶及右侧颞叶挫伤，脑组织肿胀，脑疝，左枕骨术后改变，左小脑软化灶。临床行开颅血肿清除去骨瓣减压术等治疗，伤后持续昏迷。受伤至今近10月，临床状态基本稳定。现场检查见被鉴定人处于植物生存状态、右侧颅骨缺损面积达6cm2以上、四肢瘫（左侧肢体及右上肢肌力Ⅰ级、右下肢肌力Ⅱ级）。

听神经瘤系起源于听神经鞘的良性肿瘤。2008年9月18日-2008年10月9日被鉴定人林某因“左侧桥小脑角区占位：听神经瘤”在温州某医院住院治疗，并行手术切除，术中见肿瘤组织，约3×3.5×3cm大小。临床检查仅见其左耳听力下降及左侧周围性面瘫表现，未见肢体运动及平衡异常。

2013年7月4日-2013年7月23日被鉴定人林某因多发性颅神经炎在XX医科大学附属第X医院住院治疗，住院期间脑脊液检查示：压力、蛋白不高，细胞数增加，以淋巴细胞为主，不支持吉兰巴雷综合征诊断，考虑为多颅神经炎，予抗病毒治疗后，头痛症状好转。本中心复阅2013年7月2日、2013年7月4日PACS系统影像学片提示左枕下开颅术后改变，左小脑局部脑软化灶，少量腔隙性脑梗死。腔隙性脑梗死因为发生闭塞的血管较小，病灶较小，所以一般危害较小，多无意识障碍。出院时被鉴定人遗留左侧鼻唇沟浅，软腭上抬差，咽反射消失，右侧病理征（+），其双侧肢体肌力、肌张力正常，亦未见肢体活动障碍及平衡异常。

被鉴定人系在独自外出行走时遇交通事故受伤，且被鉴定人本次交通事故所致颅脑损伤严重，并发脑疝等，目前处于植物生存状态伴四肢瘫（左侧肢体及右上肢肌力Ⅰ级、右下肢肌力Ⅱ级），结合本案，温州医科大学司法鉴定中心认为：

（1）本次损伤前的原有疾病（听神经瘤）术后仅遗留左耳听力下降及左侧周围性面瘫伴左小脑软化灶，无躯体运动及平衡异常，分析认为被鉴定人原有疾病（听神经瘤）与本次交通事故损害后果不存在因果关系，参与度0%。

（2）本次损伤前虽曾因原有疾病（多发性颅神经炎）住院治疗，但住院期间实验室检查后不支持吉兰巴雷综合征诊断，考虑为多颅神经炎，而影像学检查证实其存在少量腔隙性脑梗死，但被鉴定人经治疗后症状好转出院时仅遗留左侧鼻唇沟浅，软腭上抬差，咽反射消失，右侧病理征（+），其双侧肢体肌力、肌张力正常，亦未见肢体活动障碍及平衡异常。且被鉴定人系在独自外出行走时遇交通事故受伤，加之本次交通事故颅脑损伤严重，故分析认为被鉴定人原疾病（多发性颅神经炎、腔隙性脑梗死）与本次交通事故损害后果无因果关系，参与度0%。

.被鉴定人原有疾病（听神经瘤、多发性颅神经炎、腔隙性脑梗死）与本次交通事故损害后果无因果关系，参与度0%。