包头市蒙医中医医院司法鉴定所对颅脑损伤及其伤残程度的法医学鉴定案

20**年**月**日**时**分，祁某（性别：*，年龄*）骑摩托车时与小轿车发生碰撞受伤，伤后就诊于包头****医院，就医诊断为“创伤性蛛网膜下腔出血、右下肢不完全性单瘫、双侧额颞顶慢性硬膜下血肿、右肩胛骨骨折、左侧额顶叶脑挫裂伤”，并于20**年**月**日行“双侧额颞顶慢性硬膜下血肿钻孔引流术”等治疗，于20**年**月**日出院。当地法院委托包头市蒙医中医医院司法鉴定所对祁某的伤残程度进行法医学鉴定。

一）病历摘要

20**年**月**日至20**年**月**日住院病历

主诉：外伤后头痛头晕，腰痛，右下肢无力2小时。

查体：急性面容，表情痛苦，被动体位，神志清楚，合作。多处头皮包块压痛阳性。瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射正常，颈抗阳性，右肩部压痛阳性。右下肢活动受限，肌力二级，肌张力高，腱反射活跃，病理征阳性，余肢体活动自如，生理反射存在，左侧Babinski征阴性。

诊疗经过：1.完善各项辅助化验、检查，进一步明确病情，并向患者家属交代病情；2.给予脱水、止血、预防感染、改善神经元代谢等对症治疗；3.请相关科室会诊协助诊治；4.20**年**月**日行双侧额颞顶硬膜下血肿钻孔引流术。

手术记录：于20**年**月**日，行双侧额颞顶慢性硬膜下血肿钻孔引流术。手术记录：……取右颞直切口，长约3.0CM，分别切开头皮、皮下、肌肉，充分暴露颅骨，于颅骨钻孔，直径约1.0 CM，将引流管置入硬膜下血肿腔，深约2.5 CM，见有紫黑色陈旧血液沿引流管快速流出。同样方法行左侧硬膜下血肿颅骨钻孔引流术……。

出院诊断：1.创伤性蛛网膜下腔出血；2.右下肢不完全性单瘫；3.双侧额颞顶慢性硬膜下血肿；4.右肩胛骨骨折；5.左侧额顶叶脑挫裂伤。

出院情况：患者右肩关节疼痛，右脚麻木，未诉其他不适。查体：生命体征平稳，神清语利，右肩关节活动受限，余查体无阳性体征。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

步入检查室，检查合作，自觉头痛头晕、右侧肢体乏力。

神清语明，应答切题，对受伤经过不能回忆，双颞顶部可触及局限性颅骨缺损，大小约为0.8cm×0.8cm，面部未见明显受伤痕迹遗留，面部对称性尚可，左侧肢体活动自如，右侧肢体肌力略下降，四肢生理反射存在，病理征未引出。

右肩关节主动上举不到位，余方向活动尚可，前屈上举150度，后伸40度，外展上举150度，内收40度，水平位内旋85度，水平位外旋80度，贴臂位内旋65度，贴臂位外旋60度。被动上举与对侧无差异，前屈上举160度，后伸40度，外展上举170度，内收40度，水平位内旋85度，水平位外旋80度，贴臂位内旋65度，贴臂位外旋60度。 

3. 阅片记录

20**年**月**日头部CT片示：蛛网膜下腔出血，左顶部局灶性脑挫裂伤，双额颞部硬膜下积液（少量），中线结构居中，脑室形态尚可。

20**年**月**日头部CT片示：与前片比较，蛛网膜下腔出血已吸收，双额颞顶部硬膜下积液明显增加，左顶叶小片状低密度灶形成，中线结构居中，脑室形态尚可。

20**年**月**日头部CT片示：双额颞部硬膜下出血（等密度），中线结构居中，脑室形态尚可。

20**年**月**日头部CT片示：双颞顶局限性颅骨缺损（颅骨钻孔引流术后），左顶叶小片状低密度灶。

20**年**月**日肩胛骨三维CT片示：右肩胛骨局部骨质连续性中断，断端对位尚可。

根据送检材料及检查所见，被鉴定人祁某受外伤致颅脑损伤、右肩胛骨骨折。审阅头部影像学资料示，被鉴定人祁某外伤致左顶叶局灶性脑挫裂伤，脑软化灶形成；外伤后出现蛛网膜下腔出血及双额颞硬膜下积液，硬膜下积液量逐渐增加，继而演变为慢性硬膜下出血，并行“双侧额颞顶慢性硬膜下血肿钻孔引流术”治疗。现检验其自觉头痛、头晕，右侧肢体肌力略下降，右肩关节上举不到位（痛性）。

依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.1 2）条之规定，被鉴定人祁某脑软化灶形成伤残等级评定为十级；依照上述标准第5.10.1 8）条之规定，其开颅术后伤残等级评定为十级；其右肩损伤未达到上述标准之规定的伤残程度。

【鉴定意见】

被鉴定人祁某脑软化灶形成伤残等级为十级，开颅术后伤残等级为十级，右肩损伤未达到《人体损伤致残程度分级》之规定的伤残程度。