南通大学附属医院司法鉴定所对高位脊柱骨折的法医病理鉴定案例

2017年1月5日早上7：14左右，钱某某驾驶电动自行车与曹某某驾驶小型客车发生碰撞，致钱某某受伤。伤后医院就诊，门诊检查未发现骨折等严重外伤，回家后于中午出现呼吸困难、脖子变粗、嘴唇发紫，于当日下午1：10左右送县人民医院抢救无效死亡。

尸表检验：成年男性尸体一具，尸长163cm。发育正常，营养良好，脊柱明显后凸畸形、背部上侧部分悬空。尸斑暗红色，分布于颈项部及腰背、四肢背侧未受压部位，按压不褪色；黑色头发，头颅无畸形，头皮未见外伤、未触及颅骨骨折；双眼自然闭合，角膜重度混浊，瞳孔不能透视，球睑结膜无出血点；外耳道未见分泌物或出血；口唇干燥，牙龈苍黄色，口腔颊粘膜完整。颈部显著过伸位、上抬头颅时颈项部呈异常活动，颈部正中见可疑针痕一枚，颈项部未见索沟或扼痕。胸部两侧对称，胸部正中皮肤可见两处擦伤分别2cm×1.3cm、1cm×1cm。腹部皮肤可见水平位皱褶，左下腹皮肤尸绿；会阴部未见明显异常。四肢可见腐败静脉网，以下肢为明显，右手背见胶布粘附、其下方为针痕1枚，左手腕可见红色住院标签，双手指甲青紫，足趾青紫不明显。

解剖检验：自下颌下至耻骨联合常规切开胸腹部皮肤。分离颈胸部皮肤及皮下组织，见颈前肌群出血，尤其是胸骨柄上侧、气管周围大量出血，肋间肌肉无出血，肋骨未见骨折。常规游离胸骨及肋软骨，暴露胸腔，见胸骨柄及胸骨上部内侧面明显出血，相应的纵膈上侧部分软组织明显出血。切开口腔底组织，游离软腭及口腔软组织，慢慢向下分离，见颈椎及胸椎上侧部分周围软组织大量出血以及血液浸润软组织，呈血肿样。仔细分离椎体前软组织和血液，见颈椎和胸椎完全融合（钱某某患强制性脊柱炎多年），椎间盘结构不清，其中高位脊柱（第七颈椎）完全性横行骨折离断并累及相应的脊髓，因颈部过伸、椎体骨折断端呈哆开状、直接暴露颈髓，颈髓出血、变细。联合提取胸腔肺脏和心脏，见纵膈后侧及肺门后侧部分大量软组织明显出血，右侧胸部内侧第5-8肋间肌有出血。切开腹壁、暴露腹腔，腹壁脂肪厚2cm，大网膜分布无异常；肝脏、脾脏、肾脏等腹腔器官分布无异常，胃内容物多、可见未消化的食物，未见腹腔器官破裂。冠状切开头皮，分离头皮及皮下组织、暴露颅骨，未见皮下组织出血或颅骨骨折，锯开、分离颅骨，硬脑膜外未见出血，游离硬脑膜，见脑表面未见挫伤出血，硬脑膜下及蛛网膜下腔未见出血；提取大脑、脑干和小脑，未见脑疝形成，福尔马林固定处理。撕开颅底硬脑膜，未见颅底骨折。组织病理学检验：脑：大脑、脑干和小脑主要呈死后溶解变化。未见脑挫伤出血。心：大部分心肌肌束排列规整，有的区域排列较紊乱，心肌间质小血管明显扩张淤血，有处脂肪浸润明显，可见一处局灶性心肌组织有多量淋巴细胞浸润。肺：两侧肺脏呈散在性肺实质小血管扩张淤血水肿，间质小血管明显扩张淤血，肺胸膜下区域可见小血管高度淤血及淤滞性漏出性出血；有的小支气管粘膜脱落，管腔含水肿液、出血的红细胞和脱落的粘膜上皮；多处可见肺泡壁明显增厚、细胞数量增多，肺泡腔萎陷伴小血管明显淤血。

读片记录：

2017年1月5日右下肢、胸部、颈部、左肩部X线片（海安县人民医院，片号为523463）示：脊柱颈、胸部椎体全部竹节样骨性融合，符合典型强直性脊柱炎特征，未见右下肢、胸部、脊柱明确骨折征象。

根据现有送检资料、尸体检验及读片所见，主要法医病理学诊断：

（1）高位脊柱椎体（第7颈椎）横行完全骨折离断累及颈髓伴周围软组织出血；

（2）右侧胸壁内侧肋间肌出血；

（3）强直性脊柱炎;

（4）轻型局灶性心肌炎，局灶性间质性肺炎。

根据现有送检材料、读片和尸检所见，本例尸检的主要临床病理特点有：（1）钱某某系中年男性，于2017-01-05因道路交通事故受伤，监控录像显示钱某某驾驶电瓶车，其身体右侧与轿车的左侧发生碰撞接触，随即跌倒。（2）钱某某发生道路交通事故之后，被送到当地医院检查拍片，医方未见明显异常。之后钱某某回家，吃中午饭时钱某某出现呼吸困难、脖子变粗，随即送往医院急救无效死亡。（3）尸检主要发现，钱某某有高位脊柱椎体（第7颈椎）横行完全骨折离断、累及颈髓伴脊柱周围和纵膈软组织大量出血；右侧胸壁内侧肋间肌出血；脊柱的颈椎和胸椎完全融合，支持既往患强直性脊柱炎。（4）毒化检验排除常见毒物中毒死亡。所此，认为：钱某某的死因是高位脊柱椎体（第7颈椎）横行完全骨折离断、颈髓损伤以及颈部和纵膈软组织大量出血。

本起案例的关键问题是交通事故与钱某某死亡之间是否存在因果关系？根据尸体解剖及组织病理学检查，结合案情，综合分析如下：

（1）从外力作用上分析

钱某某在交通事故发生前能够驾驶电瓶车，发生碰撞交通事故后数小时死亡，尸检发现钱某某有致命性外伤，交通事故和死亡发生之间存在时间先后顺序，考虑其与车辆碰撞过程中外力作用比较大。根据道路监控录像，钱某某驾驶电瓶车其身体右侧与轿车的左侧小角度发生碰撞，随即跌落。尸检发现钱某某的右侧胸部内侧肋间肌片状出血，而相应的体表未见外伤、肋骨未见骨折，说明钱某某的身体右侧曾受到快速的外力作用，但外力强度不大。尸检发现钱某某高位脊柱完全性横断骨折，骨折断端呈哆开状，说明钱某某背部受到向上的外力作用，背部的软组织和骨骼受到压缩力而脊柱椎体的前侧部分则受到拉伸力，导致脊柱前侧部分发生骨折断裂。尸检还发现，不仅高位脊柱骨折处有明显出血，而且该骨折的上下方脊柱周围和纵膈的软组织大量出血、颈前肌群和肺门周围软组织也有明显出血，说明出血比较广泛，提示钱某某的背部受力范围较大，且外力作用比较大。以上对钱某某所受外力作用方式的分析，说明本例交通事故所产生的外力作用完全可以导致钱某某的高位脊柱致命性外伤。

（2）从损伤形成时间上分析

尸检表明钱某某有颈部、纵膈和肺门软组织大量出血、出血包绕气管及周围的大血管、高位脊柱骨折出血。询问笔录记载钱某某死前被家人发现其有“呼吸有点困难”、“脖子变粗” “嘴唇发紫”等，符合颈部和纵膈、肺门软组织出血的病理学基础，提示钱某某受到外力作用后其体内病理变化存在着一个逐渐进展的动态过程。根据以上纵膈软组织的组织特点和出血范围以及临床表现，可以认定该出血为生前伤，死亡前数小时受到外力作用可以形成。

（3）从强直性脊柱炎疾病因素上分析

尸检发现钱某某有明显的脊柱后凸畸形，颈椎和胸椎已经完全融合，是强直性脊柱炎的特征性病理变化。钱某某患强直性脊柱炎致脊柱融合、后凸畸形，脊柱耐受外力作用远远低于正常的脊柱，这是钱某某跌落导致其高位脊柱完全性骨折离断的重要前提。

（5）高位脊柱骨折离断导致颈髓损伤延迟发生的原因分析。钱某某患强直性脊柱炎致颈椎、胸椎完全融合，脊柱耐受外力作用的能力明显降低，在其背部所受的外力作用比较大，但不是非常强大的情况下，能够引起患病脊柱轻微骨折，由于骨折程度轻且骨折周围的软组织如椎体前后韧带等对脊柱维持稳定作用，从而避免骨折断端迅速移位甚至离断。已经骨裂的高位脊柱，尤其是已经完全骨性融合的脊柱，脊柱的脆性非常大，在体位变动尤其是颈项部、胸部活动时，完全有可能致骨折断端发生移位、离断，进而导致颈髓严重损伤。鉴于脊柱轻微骨折，没有移位，X线检查不能显示和发现是完全有可能的。

综上所述，钱某某因高位脊柱椎体完全性横行骨折离断、颈髓损伤以及颈部和纵膈软组织大量出血而死亡，钱某某所患强直性脊柱炎致使脊柱耐受能力降低是高位脊柱骨折的重要前提。

综上所述，钱某某因高位脊柱椎体完全性横行骨折离断、颈髓损伤以及颈部和纵膈软组织大量出血而死亡，钱某某所患强直性脊柱炎致使脊柱耐受能力降低是高位脊柱骨折的重要前提。