苏州市立医院司法鉴定所对小脑梗死与交通事故外伤关联性的法医临床鉴定案例

顾某（男、65岁）于2014年2月4日因交通事故受伤，后住院诊断为“外伤性蛛网膜下腔出血，左侧颧骨骨折，左侧上颌窦骨折，左侧眼眶外侧壁骨折，左颞颌关节损伤”等。经行“左颧弓、上颌骨、眶骨骨折切开复位内固定术”治疗后，2014年3月3日好转出院。2014年9月7日顾某因“头昏二天”入院后，入院后完善检查，诊断为小脑梗死、高血压病、2型糖尿病，急诊在全麻下开颅内减压术+去骨瓣减压术治疗。现XX市人民法院委托苏州市立医院司法鉴定所对顾某小脑梗死与该起交通事故之间关联性出具法医学意见。

本例按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006—2014）并参考《神经病学》（人民卫生出版社第七版）对所提供的鉴定资料进行文证审查。

（一）主要病历资料审核：

1.2014年2月4日病历记录，主诉：车祸致头面部疼痛一小时。体检：神清，精神可，左侧头面部压痛，张口受限，颈软，胸腹无压痛，四肢活动可，伸舌居中，张口2指。头部CT：少量SAH不排除。上颌骨CT：左侧颧骨骨折，左侧上颌窦前、外侧壁骨折，左侧眼眶外侧壁骨折。予以留观。

2.顾某的XX市第一人民医院出院记录记载，入/出院时间：2014年2月6日/2014年2月18日；出院诊断为外伤性蛛网膜下腔出血，左侧颧骨骨折，左侧上颌窦骨折，左侧眼眶外侧壁骨折，左颞颌关节损伤。住院情况：因“车祸致头面部疼痛、头晕两天”入院，既往有高血压病史15年，口服“压氏达”一片QD平素可控制，有血糖偏高史。入院查体：神志清楚，左侧头面部压痛，张口受限，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常，胸廓对称，挤压征阴性，心、腹未及明显异常。四肢活动自如，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相关检查，予以预防感染、促骨折愈合等对症治疗。出院时，一般情况可，左侧头面部稍肿胀，张口受限。

3.2014年9月7日顾某因“头晕二天”收住入XX市第一人民医院住院治疗，入院后完善相关检查，予以活血、扩张脑血管、改善脑代谢等支持对症治疗，9月9日查MR示：右侧小脑半球脑梗塞，急诊在全麻下行开颅内减压术+去骨瓣减压术，术后予以抗炎、止血、脱水降颅压等治疗。2014年10月20日好转出院，出院时一般情况可。

（二）影像资料审核：

1.XX市第一人民医院2014年2月4日头颅CT（片号：xxx,顾某）结合xx市XX医院2014年2月20日头部三维CT片（片号：xxx,顾某）：少量蛛网膜下腔出血；左颧弓骨折、左眼眶外侧壁骨折、左上颌窦骨折。

2.XX市第一人民医院2014年2月12日MR片（片号：xxx,顾某）：颅内未见明显脑梗征象。

3.XX市第一人民医院2014年9月6日头颅CT片（片号：xxx,顾某）：颅内未见明显异常。

4.XX市第一人民医院2014年9月9日头颅CT片（片号：xxx,顾某）：右侧小脑见片状低密度改变，提示右侧小脑梗塞。

5.XX市第一人民医院2014年9月22日头颅CT片（片号：xxx,顾某）：右侧小脑梗塞开颅术后，局部颅骨缺损。

根据委托方提供的病历、影像资料等鉴定材料：顾某于2014年2月4日因交通事故受伤；其主要损伤为外伤性蛛网膜下腔出血，左侧颧骨骨折，左侧上颌窦骨折，左侧眼眶外侧壁骨折，左颞颌关节损伤，上述损伤与此次交通事故存在直接因果关系；经行“左颧弓、上颌骨、眶骨骨折切开复位内固定术”治疗，且2014年3月3日伤情好转、生命体征平稳，办理出院。事隔七个月后（2014年9月7日）因“头昏二天”就诊，期间既无“脑挫伤、脑梗死” 临床诊断，也无相应影像学改变；入院后两天复查头颅CT，结合临床方诊断其小脑梗死、高血压病、2型糖尿病。

脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。其发病原因可分为外伤性脑梗与病理性脑梗。外伤性脑梗形成的机制较为复杂，包括脑血管损伤、脑血管痉挛、颈部外伤等，一般外伤所致脑梗死均有明确的外伤史；损伤后短期内（通常在数小时后至10天）出现神经系统症状和体征；梗死部位常见于基底节区以及大脑深部。病理性的脑梗死常见于中老年，不一定有颅脑外伤史，往往有高血压、高血脂、冠心病、糖尿病、脑血管病变等既往病史；其中病理性小脑梗死呈急性或亚急性起病，症状在数小时 至数日内达到高峰，多数患者在梗死灶形成前有以眩晕或头晕为主要表现的 前驱症状，常伴恶心、呕吐，且常呈反复性发作；小脑梗死最常见的病因为 高血压、动脉硬化，其次为心脏病，本例中我们详细审查被鉴定人事故后的病史资料以及影像学资料分析如下：首先被鉴定人顾某2014年2月4日发生交通事故，当时虽有头部外伤史，但2014年2月4日头颅CT及2014年2月12日头部MR片除少量蛛网膜下腔出血外，均未提示有脑挫伤、脑梗死征象，临床上既无外伤性小脑梗死的症状体征及诊断，此后直至2014年9月6日前也未见其因脑梗而就诊的相关记录；事隔七个月再次住院，2014年9月7日的头颅CT片仍未见明确的小脑梗死改变，隔日复查头颅CT 片才呈现右侧小脑梗死灶。根据现有资料，均不能证明被鉴定人顾某2014年9月9日出现的小脑梗死与相隔七个月前2014年2月4日的交通事故外伤之间存在关联性。

另外，现有资料亦未见被鉴定人顾某头部再次遭遇外伤的记录；从被鉴定人顾某2014年9月7日入院记录来看，“因头晕二天”入院，提示其2014年9月9日右侧小脑梗死灶出现前四天已有前驱症状；回顾2014年2月6日的XX市第一人民医院病历记载，顾某既往有高血压病史15年（长期服药控制）、且血糖偏高，2014年9月脑梗入院时有高血压、2型糖尿病诊断；其临床经过及表现符合病理性小脑梗死发病及转归。

综上判断被鉴定人顾某的小脑梗死符合其高血压、糖尿病等自身疾病进一步发展的不良转归，与2014年2月4日发生的交通事故无因果关系。

被鉴定人顾某的小脑梗死与2014年2月4日的交通事故无因果关系，符合自身疾病的发展转归。

顾某2014年2月4日CT片

顾某2014年9月6日CT片

顾某2014年9月9日CT片