江苏大学司法鉴定所对陈某某死亡原因法医病理鉴定案例

2015年11月12日18时40分许，陈某某因交通事故受伤，住院治疗，医院诊断：⑴多发伤：重症颅脑外伤，脑室出血，左额及右顶部头皮血肿；⑵左侧股骨远端骨折；⑶腰1压缩性骨折；⑷耻骨上下支骨折；⑸右侧大腿皮肤撕裂伤；⑹全身多处皮肤擦伤；⑺肺挫伤；⑻肺炎；⑼脑梗塞后遗症；⑽麻痹性肠梗阻；⑾高血压病2级（极高危组）。并于2016年1月12日出院，出院时陈某某无发热寒战，无呼吸急促，指脉氧饱和度97%左右，肠内营养支持可，未见返流误吸等。查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律尚齐，未闻及明显病理征杂音，腹软，肠鸣音3次/分，左下肢液体波动感。出院后陈某某转至某敬老院，并于2016年5月2日死亡。

（一）尸表检验

陈某某，女，68岁，角膜中度混浊，瞳孔直径0.6cm，球睑结膜苍白，未见出血，颜面部未见擦伤，口腔黏膜未见损伤，颈部未见擦伤，未见索沟、勒痕等损伤，双侧髂嵴外侧均见大范围破溃伴组织缺损，左侧溃烂伴组织缺损范围为9cm×7cm，右侧髂嵴外侧组织缺损范围为5cm×3cm。腰骶尾部见两处皮肤溃烂伴组织缺损，大小分别为8cm×6cm、5cm×4cm。左足跟部见3.5cm×3cm褥疮。其余未见异常。

（二）解剖检验

颈部皮下组织、各层肌肉均未见出血。左侧颞叶见两处液化坏死灶，大小分别为3.5cm×2.5cm；2.5cm×1.5cm。左侧颞枕部见2cm×2cm液化性坏死灶。脑基底动脉呈节段性灰黄色斑块状改变。左冠状动脉左旋支、左前降支均见管腔呈Ⅰ级狭窄，右冠状动脉管腔呈Ⅱ-Ⅲ级狭窄。左肺重585克，大小为27cm×15cm×6cm，右肺重710克，大小为23cm ×15cm×5.5cm。两肺较饱满，表面光滑，质地软，未见出血点，切面见多量淡粉红色液体流出，未见明显实变区。其余未见明显异常。

（三）病理组织学检查

左颞叶及左枕叶局部脑组织呈液化性坏死，坏死区正常脑组织结构破坏消失，坏死周边见炎性肉芽组织结构及小胶质细胞增生现象，脑干组织局部见吞噬含铁血黄素颗粒样物的胶质细胞。脑基底动脉管壁呈动脉粥样硬化斑块形态改变，管壁呈不均匀增厚，部分斑块明显钙盐沉着，管腔呈Ⅰ-Ⅱ级狭窄。左心室壁及室间隔部分区域心肌间质内见轻度纤维结缔组织增生及小疤痕灶形成，室间隔局部见心肌断裂，心肌组织内未见出血、未见炎症细胞特别是中性白细胞浸润，心肌细胞未见坏死等改变，右心室中度脂肪组织浸润。冠状动脉均呈动脉粥样硬化斑块形态改变，左冠状动脉左旋支、前降支呈Ⅰ-Ⅱ级狭窄，右冠状动脉呈Ⅱ-Ⅲ级狭窄。主动脉管壁内可见均匀无结构粥样坏死物，其表面见增生纤维组织伴玻璃样变性，粥样坏死物中可见多量的竹叶状裂隙及钙盐沉着。 两肺肺间质血管扩张充血，多数肺泡腔内见淡粉染水肿液，多数肺叶的肺泡腔内及细小支气管腔内见大量变性坏死的白细胞，以嗜中性白细胞为主（图1），上述病变以细小支气管为中心，呈散在、多灶性分布。皮肤褥疮组织表皮、皮下组织等坏死缺失，形成典型的皮肤溃疡，溃疡底部及周边见大量坏死组织，炎性渗出物、慢性炎性肉芽组织等结构。

（四）毒物检验

江苏大学司法鉴定所毒物检验司法鉴定意见书：

鉴定意见：送检的陈某某血液中未检出乙醇、常见毒品成分，胃内容物和肝组织中均未检出常见有机物成分，尿液中未检常见毒品成分。

小叶性肺炎是主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症。主要发生于儿童、体弱老人或长期卧床者。小叶肺炎的病变特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。就本案而言，被鉴定人两肺镜下见肺间质血管扩张充血，多数肺泡腔内见淡粉染水肿液，多数肺叶的肺泡腔内及细小支气管腔内见大量变性坏死的白细胞，以嗜中性白细胞为主，病变以细小支气管为中心，呈散在、多灶性分布。符合小叶性肺炎病理诊断。

虽然被鉴定人存在冠状动脉硬化性心脏病（左冠状动脉前降支、左旋支狭窄Ⅰ-Ⅱ级，右冠状动脉狭窄Ⅱ-Ⅲ级），但镜下见左心室壁及室间隔部分区域心肌间质内见轻度纤维结缔组织增生及小疤痕灶形成，室间隔局部见心肌断裂，心肌组织内未见出血、未见炎症细胞特别是中性白细胞浸润，心肌细胞未见坏死等改变。上述改变不是急性心梗的病理改变，也不是导致被鉴定人的致死原因。由于被鉴定人双侧髂嵴外侧、腰骶尾部、左足跟部多处大范围褥疮，表明被鉴定人长期卧床导致褥疮。

根据尸表检验、尸体解剖及毒物检测可排除机械性损伤、机械性窒息及毒物中毒致死。

综上所述，结合尸体解剖检验所见及病史资料，江苏大学司法鉴定所综合分析认为被鉴定人左侧颞叶、枕叶液化性坏死是由本次交通事故（2015年11月12日）致颅脑外伤所导致。由于被鉴定人颅脑外伤后卧床并发多部位、大范围褥疮及消瘦等可导致全身抵抗力下降，最终并发小叶性肺炎致呼吸功能衰竭而死亡。

被鉴定人陈某某因交通事故致颅脑外伤，在颅脑外伤后卧床的基础上并发小叶性肺炎导致呼吸功能衰竭而死亡。

图1：小叶性肺炎（HE×100）