南京同仁司法鉴定所对颅脑损伤、颅底骨折、迷走神经损伤残法医临床鉴定案例

2016年8月23日南京市栖霞区人民法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十二条规定，委托南京同仁司法鉴定所对该院涉及申请人杨某伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定。

杨某（男，61岁），于2015年11月28日因“车祸致伤头面部疼痛一小时”入院，入院查体：神清，额头有一长约8cm创口，出血明显，右颧弓处肿胀，压痛阳性，口唇出血等。入院后吸氧、心电监护、CT检查。入院诊断：重型开放型颅脑外伤：1.中、后颅底多发骨折，2.右额颞骨及双侧蝶窦骨折，3.脑脊液鼻漏，4.蛛网膜下腔出血，5.右侧颌面部、双侧筛板、左眶内侧壁多发骨折，6.气颅，7.双侧颞枕叶脑肿胀，8.左额顶头皮挫伤，9.全身多发软组织挫伤。入院后给予止血、止吐，营养神经等药物治疗。入院第2日患者突发呼吸困难，喘息明显，不能言语，耳鼻喉科会诊行气管插管，当时见双声门无运动。次日行气管切除术，见气管切开处出血，同时行气管切开处清创术，术后给予呼吸机辅助呼吸，转入ICU。出院查体：神清，气管切开在位，气道接氧气吸入，眼球活动自如，双侧听力粗测正常，四肢肌力4-5级，肌张力正常。喉镜检查提示：双侧声带固定。2016年2月19日出院，出院时患者佩戴金属气管套管。

同日，转入住康复医院，给予高压氧及康复锻炼等治疗。于同年5月31日出院。出院查体：患者一般情况可，各生命体征尚平稳，肢体活动无障碍，无言语功能，留置胃管畅，气管切开套管在位畅。再次喉镜检查：双侧声带麻痹不动，无法打开。

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD 0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）及《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD0103005-2014）方法对被鉴定杨某进行法医学检验。并分别聘请了耳鼻喉科专家、神经外科专家、放射科专家进行了会诊。

2.体格检查

被鉴定人杨某自行步入检查室，神清，不能发声言语，留置鼻饲管和气管套管均在位通畅。能遵嘱做指令性动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，眼球活动到位，面纹基本对称，颈软，四肢肌力肌张力正常。病理反射（-）。

3.阅片所见

阅2015-11-28头颅CT（片号：ZYO1011038）示：双侧枕骨大孔、右侧翼板、颧弓、颞骨、枕骨、眶外侧壁、额骨见多条透亮骨折线，骨折线穿过颅底双侧颈动、静脉裂孔。

4.专科检查及会诊

耳鼻喉科专家检查及会诊意见：患者目前堵管后呼吸困难，不能自主进食，悬雍垂咽反射消失，双侧声带固定。考虑为颅脑损伤后所致。

神经外科专家会诊意见：考虑患者目前吞咽障碍及声带麻痹系由外伤所致，中后颅底多发骨折并贯穿双侧颈动静脉裂孔累及双侧吞咽和迷走神经引起。

影像科专家会诊意见：阅2015-11-28头颅CT片示：双侧枕骨大孔、右侧翼板、颧弓、颞骨、枕骨、眶外侧壁、额骨见多条透亮骨折线，并见骨折穿过中、后颅底双侧颈动、静脉裂孔（图一、图二）。双侧蝶窦亦可见多发透亮线。双侧上额窦、筛窦及蝶窦内积液。双侧额颞枕叶脑肿胀。

1.根据委托人提供的病历资料及阅片所见，被鉴定人杨某系道路交通事故外伤致其重型开放型颅脑损伤，颅底多发粉碎性骨折，尤其是中颅底骨折线贯穿了双侧颅底颈动、静脉裂孔。

2.查阅《人体断面与影像解剖学》（注：第（3）版王振宇等，人民卫生出版社）“颅底断面影像解剖学标识颅底骨折相应部位的名称”示意图及相关医学资料，标明吞咽、迷走神经是经颅底颈静脉裂孔出颅腔，之后下行于颈内、 HYPERLINK "https：//baike.so.com/doc/823964.html" "https：//baike.so.com/doc/_blank" 颈总动脉与 HYPERLINK "https：//baike.so.com/doc/1927211.html" "https：//baike.so.com/doc/_blank" 颈内静脉之间的后方。因此双侧颅底颈静脉裂孔骨折累及双侧舌咽、迷走神经致杨某吞咽功能丧失，发音功能丧失，呼吸通道改变。

3.纵观病程及临床表现，被鉴定人杨某在入院后第二天突发呼吸困难，不能言语等，从病理生理学角度考虑其车祸伤后颅底多发骨折，并未立即损伤吞咽、迷走神经，后可随头体位变化，脑肿胀加重，局部受压出血，累及双侧吞咽、迷走神经，出现悬雍垂咽反射消失，吞咽功能丧失，完全依赖胃管进食；双侧声带固定，不能发声言语；呼吸通道改变，完全依赖气管套管。

综上所述，被鉴定人杨某系道路交通事故致其重型开放型颅脑损伤，颅底多发骨折累及双侧舌咽、迷走神经，致其吞咽功能丧失，完全依赖胃管进食；呼吸通道改变，完全依赖气管套管；发音功能障碍，不能发声言语。由于本案系重型开放型颅脑损伤，对照《GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定》标准颅脑损伤系列中具体条款难与杨某的实际残情完全吻合、对应，故根据附则5.1条款，比照第4.3.4b条款和A.3条款之规定，评定被鉴定人杨某道路交通事故致重型开放型颅脑损伤后遗留呼吸和吞咽功能严重障碍伤残等级为三级。

被鉴定人杨某道路交通事故致重型开放型颅脑损伤后遗留呼吸和吞咽功能严重障碍伤残等级为三级。

图一颅底中颅凹多发骨折

图二颅底影像解剖学示意图