甘肃五洲司法鉴定所对人体损伤当事人伤残等级进行法医临床鉴定案例

2017年09月29日，被鉴定人张某因交通事故受伤，在甘肃省XX医院检查诊疗，好转出院。现被鉴定人委托甘肃五洲司法鉴定所对其伤残等级及后续治疗费进行评定。

（一）病历摘要

甘肃省XX医院住院病历（病案号：******）记载：住院日期：2017年10月12日，出院日期：2017年10月31日。

主诉：外伤后右腕部疼痛，活动受限13天。

现病史：患者自诉13天前自己骑摩托车与一辆突然调头的出租车相撞，被撞到致右腕部疼痛，活动受限，遂至甘肃省某人民医院就诊，行X线及CT检查示：右腕舟骨骨折，给予石膏外固定，10天后复查，行X线片检查，建议他院行手术治疗，患者为求进一步治疗，至来我院就诊，门诊检查后以“骨折连接不正”收住入院。入院症见：患者神清，精神欠佳，右手腕疼痛肿胀，活动受限，无头痛头晕，无恶心呕吐，二便调。

专科情况:右手腕部桡侧肿胀明显，鼻烟壶部凹陷消失，局部压痛明显，右腕关节活动受限，右手各掌指关节及指间关节活动正常，末梢血运感觉及活动正常。

辅助检查：自带X线片及CT：右手舟骨骨折，断端错位明显，右下尺桡关节脱位。

手术记录：1.麻醉生效后，取平卧位，常规消毒右上肢术野，铺盖无菌巾单，取血带止血。2.取右腕部掌侧入路，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜层，从拇长屈肌桡侧进入，逐层显露腕舟骨，见舟骨骨折错位成角明显，清除断端淤血，用布巾钳予以复位满意后用两枚克氏针不同方向临时固定，申请拍片提示骨折复位满意，再垂直骨折线打入两枚螺钉，并将螺钉尾部进行埋头处理，再次申请拍片见骨折复位及螺钉位置满意，生理盐水冲洗伤口，逐层缝合各层组织，放置皮片，无菌包扎，松止血带，术后支具外固定。3.术中未输血，术程顺利，安返病房。

诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断，于2017年9月17日在臂丛麻醉行右腕舟骨骨折、右下尺桡关节脱位切开复位内固定术，术后给予预防感染、消肿等治疗，切口愈合良好，未见明显血性渗出，已拆线，局部稍肿胀。目前患者一般情况良好，病情稳定，告知患者及家属可考虑回家休养，请示上级医师后予以办理出院。

出院诊断：1、右腕舟骨骨折；2、右下尺桡关节脱位。

（二）检验过程

1.检验方法

依据《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被 鉴定人进行查体。依据《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）

2.体格检查

被鉴定人张某发育正常，营养中等，神志清，精神可，自动体位，查体合作，面容表情安静，问答切题。

查体：被鉴定人头颅无畸形，五官端正，双侧眼球正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口鼻耳正常，无分泌物渗出；甲状腺未触及肿大；胸部对称无畸形，压痛（-），双侧呼吸运动一致，未闻及干湿性啰音，肋间隙等宽，肋骨无压痛，胸廓挤压试验阴性；心界不大，心率76次/分，律齐；全腹无明显压痛及反跳痛。左上肢及双下肢关节活动正常。右腕关节内侧见一纵行约8cmx0.2cm的手术愈合瘢痕，右腕关节背侧见一2cmx0.2cm手术愈合瘢痕。右腕关节活动部分受限，持物疼痛；测腕关节活动度：左腕关节掌屈62°；背屈：61°；桡屈30°；尺屈45°；右腕关节掌屈：42°；背屈35°；桡屈13°；尺屈：34°。伤侧与健侧活动度比较后，计算出右腕关节活动功能丧失约28%。

3.阅片所见

（1）阅2017年9月29日甘肃省某人民医院，X线片（DX******）示：右手各骨质结构形态密度自然，右手舟状骨骨折外固定术后改变，骨折断端对位可。右侧远端尺桡关节间隙增宽，约为4mm，右腕关节诸组成骨位置正常，骨质结构存在，骨小梁及骨皮质未见明显异常，周围软组织未见明显肿胀。前臂及右手周围见石膏外固定影。

（2）阅2017年10月27日甘肃省某中医院，右腕（核磁平扫）影像学片（片号：******）示：右腕诸关节对应关系良好，关节间隙规则，右侧舟状骨形态欠规则，其内见斑片状长T1、压脂呈高信号影，右腕桡侧副韧带走行区信号增高，右腕背侧软组织区见片絮状长T1、压脂长T2信号影，腕管区形态、信号未见明确异常。

（3）阅2017年11月20日甘肃省某中医院，右腕（蝶位）+右腕关节侧位DR片（片号******）示：右腕骨折内固定术后：右腕舟骨、右下尺桡关节可见内固定器，断端对位对线可。

根据法医文证审查，结合受伤史、诊疗史，甘肃五洲司法鉴定所司法鉴定人综合分析认为：被鉴定人张某于2017年9月29日因道路交通事故致右腕关节受伤，伤后经在甘肃省某中医院住院、检查、治疗，出院诊断为：1、右腕舟骨骨折；2、右下尺桡关节脱位。

审查结果及法医阅片确认被鉴定人损伤客观事实存在，有明显的右腕关节损伤及外伤史，并有相应的临床症状与体征，经治疗逐渐好转，右腕关节功能活动部分受限。损伤结果为被鉴定人右腕关节受到外钝力损伤，系本次交通事故所致，排除其他疾病及医源性致残因素。影像资料确认右腕舟状骨骨折，根据骨折及损伤部位，骨性标志认定影像资料是同一个体既被鉴定人张某。目前被鉴定人张某遗留右腕关节内固定在位，右腕关节功能活动部分受限。

被鉴定人张某因交通事故致右腕关节功能部分丧失，伤残等级评定为十级伤残。

附：医学影像资料

图为手部正位片