甘肃阳光司法医学鉴定所对交通事故人体损伤致残等级进行法医临床鉴定案例

2017年07月28日17时45分许，闵某某驾驶甘N39XXX号大型普通客车驶往xx县，行驶至xx路超车时，与被鉴定人马某某驾驶的二轮摩托车相撞，致伤被鉴定人。伤后入住兰州某医院住院治疗，诊断为“1、多发性损伤；脑挫伤；硬膜下血肿；创伤性蛛网膜下腔出血；肺挫伤；创伤性气胸；创伤性脾血肿；肝损伤；头皮血肿；面部软组织挫伤；2、右眼外伤性视神经病变；3、右眼外伤性瞳孔散大”，2017年08月15日出院。出院后又因视神经损伤症状未见好转，先后多次入住解放军某医院、兰州军区某医院治疗，共住院91天。

（一）病历摘要

1. 2017年07月29日至08月15日住院病历

入院时情况：外伤致意识不清6小时余。患者于入院前6小时因被汽车撞倒，随即出现意识不清、烦躁，无全身抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，急呼叫120送当地医院就诊，途中出现呕吐一次，呕吐物为胃内容物，无呕血，当地医院查头、颈、胸、腹部CT示:1.右额颞叶硬膜下血肿；2.蛛网膜下腔出血；3.右顶叶脑内血肿；4.右颞顶部头皮下血肿；右颞骨骨折；5.左侧气胸；左肺下叶挫裂伤；6.上腹部CT平扫未见明显异常改变，颈椎未见明显异常改变。腹部超声示：1.脾脏异常回声（挫裂伤）；2.腹水；3.肝脏、双肾未见明显异常。为进一步诊治，家属要求转我院治疗，我院复查头、颈、胸、腹部CT示：1.右额颞叶硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；右顶叶脑挫伤；右颞顶部头皮下血肿；右颞骨骨折；2.左侧气胸；左肺下叶挫伤；3.脾挫伤，腹腔积液；腹部超声示：脾挫裂伤，腹腔积液，肝、胆、胰、双肾未见明显异常。我科会诊后以“多发性损伤”收住入院。发病以来，神志呈浅昏迷，间断烦躁，无全身抽搐，无恶心、呕吐，无大小便失禁，体重无明显变化。

治疗经过：入院完善各项检查后，给予营养神经、改善循环、抗感染等治疗。

出院诊断：1、多发性损伤；脑挫伤；硬膜下血肿；创伤性蛛网膜下腔出血；肺挫伤；创伤性气胸；创伤性脾血肿；肝损伤；头皮血肿；面部软组织挫伤；2、右眼外伤性视神经病变；3、右眼外伤性瞳孔散大。

2017年08月15日-2017年12月29日期间，因视神经损伤症状未好转，先后四次入住解放军某医院住院治疗，诊断为“1、脑挫裂伤；2、硬膜下血肿（右额颞部）；3、脑器质性精神障碍；4、视神经损伤（右）；5、颞骨骨折（右）；6、脾挫伤”。另2017年09月30日-2017年10月16日被鉴定人在兰州军区某医院住院治疗，诊断为“1.眼外伤，右眼；2.视神经萎缩，右眼；3.颅脑外伤：3.1颅骨骨折；3.2硬膜下积血”

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行了检查。

2. 体格检查

体查：T：36.9℃,  P：71次／分，R：21次／分，Bp：100／60mmHg。被鉴定人发育正常，营养可，神志清楚，自动体位，查体合作，反应迟钝，记忆力、计算力减退，语言清，间或精神障碍，出现烦躁，发脾气，头痛、头晕，问答基本切题，综合IQ65分，双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约2.8mm，对光反射灵敏，右侧直径约3.2mm，盲目，视力检查:OD:0.04,OS:1.0;眼压：OD：13mmHg, OS：15mmHg;右侧眼球轻度萎缩。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及；头颅五官端正、无畸形，未触及颅骨凹陷凸起，鼻部对称无畸形，未见红肿，无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大；胸廓无畸形，胸廓挤压试验阳性，双侧呼吸动度一致，语颤相等，双胸叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左腋前线第5肋间，局部未触震颤，心浊音界不大，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，各棘突无明显压痛及叩击痛。四肢活动自如，双下肢生理反射存在，病理反射未引出。

3. 实验室检查

2018年02月28日血型检验 ；2018年02月28日血HBSAG（-）；2018年02月28日血PT、APTT。

4.阅片示：按照《法医临床影像学检验实施规》SF/Z JD0103006—2014

SF/Z JD0103006—2014

（SF/Z JD0103006—2014）进行阅片，2017年07月28日兰州大学某医院拍CT片（病例号0004230XXX）示:1.右侧顶颞叶脑挫裂伤，右侧额顶颞部硬膜下、外血肿，蛛网膜下腔少量出血，颅骨多发骨折；2.颈椎未见明确外伤征象；颈部及纵膈内积气；3.左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸、左肺压缩程度约1/2，双肺挫伤；4.脾脏挫裂伤并脾内血肿形成，腹盆腔积血。2017年08月10日兰州大学某医院拍CT片（病例号0004230XXX）示:1.右侧顶颞骨及眼眶外上侧壁骨折，右侧顶颞叶脑挫裂伤，右侧额顶颞部硬膜下、外血肿，蛛网膜下腔少量出血，较前片（2017-08-04）颅内出血吸收减少。2、副鼻窦炎症；按照《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004——2016）进行眼科检查，2017年10月16日兰州军区某医院眼科检查（ID170XXX）示：右眼视野：右眼鼻侧于生理盲点相连的部分颞侧视野缺损，累及黄斑，RF值14.2；2017年10月16日兰州军区某医院眼科检查（ID20170930XXX）双眼视神经OCT示：右眼神经视网膜边缘厚变，RNFL厚变变薄。

1.根据送检案情材料记载：被鉴定人马某某因交通事故致颅脑、视神经等全身多处损伤，其损伤存在，符合此次事故损伤的特征。

2.根据送检病历材料记载：被鉴定人伤后在兰州大学某医院的诊断“多发性损伤；脑挫伤；硬膜下血肿；创伤性蛛网膜下腔出血；肺挫伤；创伤性气胸；创伤性脾血肿；肝损伤；头皮血肿；面部软组织挫伤；右眼外伤性视神经病变；右眼外伤性瞳孔散大。”依据充分，诊断准确。现结合文证资料审查、临床法医学检查及影像学资料综合分析，人体损伤致残程度评定：

（1）车祸致颅骨骨折、硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血的损伤，现被鉴定人反应迟钝，记忆力、计算力减退，语言清，间或精神障碍，出现烦躁，发脾气，头痛、头晕，问答基本切题，综合IQ65分，智能减退分级为“轻度智能减退”，影响日常活动能力。依据《人体损伤致残程度分级》（ISBN978-7-5118-9935-4）标准5.10十级伤残、5.10.1条 颅脑、脊髓及周围神经损伤致：1)款“精神障碍或轻度智能减退，日常生活有关的活动能力轻度受限”之规定鉴定伤残等级；

（2）车祸致视神经的损伤，按照《视觉功能障碍法医学鉴定规范》（SF/Z JD0103004——2016）进行眼科检查,现被鉴定人双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约2.8mm，对光反射灵敏，右侧直径约3.2mm，盲目，视力检查:OD:0.04,OS:1.0;眼压：OD：13mmHg, OS：15mmHg;右侧眼球轻度萎缩。结合眼科检查：2017年10月16日兰州军区某医院眼科检查（ID170XXX）示：右眼视野：右眼鼻侧于生理盲点相连的部分颞侧视野缺损，累及黄斑，RF值14.2；2017年10月16日兰州军区某医院眼科检查（ID20170930XXX）双眼视神经OCT示：右眼神经视网膜边缘厚变，RNFL厚变变薄。综合评定其右眼盲目3级，远视力介于（0.02-0.05）之间，依据《人体损伤致残程度分级》（ISBN978-7-5118-9935-4）标准5.9九级伤残、5.9.2条 头面部伤致：11)款“一眼盲目3级”之规定鉴定伤残等级。肝脏、脾脏、肺及肋骨骨折的损伤程度较轻，达不到最低伤残评定标准，故不予评定。

综上所述，被鉴定人马某某因交通事故所致的损伤，在恢复期无并发症出现，鉴定意见如下：

1.被鉴定人右眼的损伤，鉴定为九级伤残。

2.被鉴定人颅脑的损伤，鉴定为十级伤残。