陇西县第一人民医院司法鉴定所对交通事故骨折伤残等级进行法医临床鉴定案例

据委托人述：被鉴定人陈某于2017年11月06日因车祸致左锁骨远端粉碎性骨折等，在岷县某医院住院治疗24天后病情好转出院。现委托陇西县第一人民医院司法鉴定所行伤残程度评定。

（一）病历摘要

被鉴定人2017年11月06日—2017年11月30日xx县某医院住院病历（病案号201702XXXX）记载：

主诉：外伤致颈部、左肩部及胸部疼痛不适1小时。

现病史：患者自诉于入院前1小时被车撞倒致颈部、左肩部及胸部受损，当即感左肩部及颈部剧烈疼痛，同时伴左肩关节活动受限，双上肢麻木，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，胸部疼痛不适，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀，无大小便失禁，无一过性意识不清，为求诊治，家属急送我院就诊，门诊查胸部颈部CT+三维重建成像示：C2右侧横突骨折，左肩关节正位片示：左锁骨远端粉碎性骨折。我科以“1.C2右侧横突骨折；2.左锁骨远端粉碎性骨折”收住入院。

体格检查：T.36.5℃P.101次/分R.20次/分BP.138/96mmHg发育正常，营养中等，神志模糊，平车推入病房，查体合作。

专科情况：生命体征稳定，颈2棘突压痛明显，活动障碍。双侧上肢感觉麻木不适、运动正常。左肩部青紫、肿胀，压痛阳性，可触及明显骨擦感及骨擦音，肩关节活动受限，尤以外展功能障碍最为明显。胸壁可见肿胀，青紫面积约4*6cm大小，压痛阳性，胸廓挤压试验阳性，双侧呼吸一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音无增强减弱，未闻及干湿啰音。生理反射存在，病理反射未引出。

诊疗经过:患者入院后积极完善相关检查，给予对症支持治疗，排除手术禁忌，于2017年11年08日在颈丛麻醉下行左锁骨骨折切开复位内固定术，术后给予预防感染、补液等对症支持治疗后，病情稳定出院。

出院诊断：1.C2横突骨折；2.左侧锁骨远端骨折；3.肋骨骨折；4.创伤性血胸；5.胸部挫伤；6.甲状腺瘤。

出院医嘱：1.出院继续口服药物治疗；2.半年内避免过度活动；3.1月、3月，半年后复查，视骨折愈合情况去除内固定；4.定期复查，不适随诊。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床检验规范》（RB/T192-2015）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

2018年03月05日进行法医临床学检查见，被鉴定人陈某，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自行步入检查室，对答切题，查体合作。查体见左肩部锁骨远端可见一长7.5cm手术切口疤痕，愈合良好。左肩关节活动功能受限，测其活动度为：前屈55°、后伸35°、外展55°、内收30°、内旋50°、外旋40°，肌力5级；右肩关节（健侧）活动度为：前屈100°、后伸65°、外展115°、内收45°、内旋65°、外旋65°，肌力5级。自述颈部活动受限。余未见明显异常。

3.阅片所见

复阅2017年11月06日岷县人民医院DR片（影像号2XXX）示：左侧锁骨肩峰端骨折。

2017年11月06日岷县人民医院CT片（影像号66XXX）示：1.C2右侧横突骨折，颈椎退行性变。2.双侧甲状腺占位，必要时颈部CT平扫。

2017年11月10日岷县人民医院DR片（影像号3XXX）示：左锁骨远端骨折内固定术后，断端对位良好。

2017年11月19日岷县人民医院CT片（影像号67XXX）示：1.慢性支气管炎，右侧胸腔少量积液；2.左侧单发肋骨骨折。

现结合文证资料审查、临床法医学检查及影像学资料综合分析认为:

被鉴定人因车祸致左侧锁骨粉碎性骨折等，其损伤存在，符合此次交通事故损伤特征，予以认定。损伤后在岷县某医院的诊断“1.C2横突骨折；2.左侧锁骨远端骨折；3.肋骨骨折；4.创伤性血胸；5.胸部挫伤；6.甲状腺瘤。”依据充分，诊断准确。入院后完善术前准备，于2017年11年08日在颈丛麻醉下行左锁骨骨折切开复位内固定术，术后给予预防感染、补液等对症支持治疗。处理及时，治疗措施得当。

本次法医学临床检查见被鉴定人左肩关节活动功能受限，测其活动度为：前屈55°、后伸35°、外展55°、内收30°、内旋50°、外旋40°，肌力5级；右肩关节（健侧）活动度为：前屈100°、后伸65°、外展115°、内收45°、内旋65°、外旋65°，肌力5级。依据关节功能丧失程度方向平均法计算，被鉴定人左肩关节功能丧失程度=[(100-55)/100+(65-35)/65+(115-55)/115+(45-30)/45+(65-50)/65+(65-40)/65]×1/6×100%=39.5%。

综上，被鉴定人陈某因车祸致左侧锁骨粉碎性骨折行切开复位内固定术后，现遗留左肩关节功能丧失39.5％，此损伤依据《人体损伤致残程度分级》5.10.6脊柱、骨盆及四肢损伤：11）“四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上”之规定，评定为十级伤残。

其它部位损伤不构成伤残，故不列入此次评残范畴。

被鉴定人陈某因车祸致左侧锁骨粉碎性骨折等，依据《人体损伤致残程度分级》5.10.6 11）条，评定为十级伤残。