浙江省宁波三益司法鉴定所对椎体粉碎性骨折的法医临床鉴定案

王某某，男，2017年8月26日，因交通事故受伤，伤后在某医院住院行手术治疗，目前临床治疗稳定，委托宁波三益司法鉴定所，依据《人体损伤致残程度分级》（两院三部2016年4月18日颁布）标准，对王某某的人身伤残程度进行鉴定。

（一）病史摘要

据王某某2017年8月26日至2017年10月27日在某医院的出院记录记载：

主诉：因“摔倒致腰及左下肢痛、活动感觉障碍6小时”入院。

专科检查：胸腰背轻度后凸畸形，上腰段叩痛明显，左下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌张力减弱。

辅助检查：CT片提示腰2椎体爆裂性骨折，腰1右侧横突、腰2双侧横突骨折，腰1、2棘突骨折。

王某某入院后于2017年8月31日行“腰2爆裂性骨折切开减压复位植骨融合内固定术”，术后予抗炎对症支持治疗。

出院诊断：腰2椎体爆裂性骨折伴不全瘫、腰1、2棘突及横突骨折。

（二）检验所见

1.检验方法：按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）有关操作要求，于2018年3月19日对被鉴定人进行检验。

2.所用仪器设备：纤维卷尺（编号SYJD-014-a）、阅片灯（编号SYJD-018）、相机（编号SYJD-025）。

3.被鉴定人步行入室，一般情况可。头面部无殊。颈软，活动可。胸腹部无殊。腰背部可见纵行疤痕长17.0cm，腰背部L2棘突处未及明显肿胀、后突、压痛，腰部活动功能部分受限（内固定在位）在位。四肢肌力V级，肌张力正常，病理征阴性，直腿抬高试验阴性，双下肢皮肤触痛觉正常，四肢活动无殊。

自诉：伤后腰背部感疼痛，不能弯腰，不能提重物，不能久站、久坐，目前大小便正常无殊。

（三）阅片所见：

某医院2017年8月27日的X线片（片号DR62568，一张）示：L2椎体楔形变明显，椎体内上下缘骨皮质不连续。

某医院2017年8月28日的MRI片（片号MR26763，二张）示：L2椎体楔形变明显，椎体内可见大片状长T1长T2异常信号影，提示新鲜损伤，椎体向后压迫硬膜囊及椎管，相应平面椎管受压变窄。

某医院2017年8月29日的CT片（片号CT73711，二张）示：L2椎体楔形变明显，椎体内可见多条清晰透亮骨折线，累及中后柱，断端锐利，椎管内可见碎骨块突入，椎管狭窄明显，L1右侧横突、L2双侧横突及L1、2棘突骨皮质断裂，断端锐利，骨片稍分离。

2017年9月15日的X线片（片号DR65710、DR65711，二张）示：L2椎体粉碎性骨折内固定术后，现椎体高度较前有所恢复，略呈楔形变，内固定系统于T12至L4处。

（一）关于原发性损伤的认定

王某某发生交通事故后即被送至某医院，当时可见“胸腰背轻度后凸畸形，上腰段叩痛明显，左下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌张力减弱”，证实其腰背部外伤史存在，且出现脊髓神经压迫症状。对王某某伤后所摄X线片、CT片及MRI片的审核复读可见其“L2椎体及L1右侧横突、L2双侧横突及L1、2棘突新鲜骨折”，且L2椎体系粉碎性骨折，相应椎管内骨性占位明显，相应平面脊髓受压，与其入院查体体征符合。故根据上述资料，认为王某某因外伤致L2椎体粉碎性骨折（骨性占位）伴L1右侧横突、L2双侧横突及L1、2棘突骨折的事实可予以认定。

（二）关于伤残等级评定

王某某入院后行“腰2爆裂性骨折切开减压复位植骨融合内固定术”等治疗，以缓解脊髓受压等症状和体征，至本次鉴定时，王某某临床治疗情况稳定，脊髓受压症状缓解，神经系统症状和体征恢复正常。

故依照《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.6.1）条“一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”及5.9.6.2）条“一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后”，以及附则6.2条“同一部位和性质的残疾，不应采用本标准条款两条以上或者同一条款两次以上进行鉴定”之规定，评定王某某因外伤致致L2椎体粉碎性骨折（骨性占位）伴多发腰椎附件骨折经手术治疗后的致残程度为致残九级。

王某某因外伤致致L2椎体粉碎性骨折（骨性占位）伴多发腰椎附件骨折经手术治疗后的致残程度为致残九级。