浙江省宁波诚和司法鉴定所对左踝关节创伤性关节炎与交通事故外伤之间的因果关系的法医临床鉴定案

据张某某的XX人民医院出院记录记载：因“左足踝伤痛流血1小时”于2016年9月20日入院。查体：左内踝部创面已清创缝合包扎好，局部肿胀存在，压痛，可及骨擦感，左足踝活动受限。拍片示：左内外踝骨折。入院后完善相关检查，左踝关节磁共振示：左内外踝及左胫骨下段骨折，左距腓前后韧带、内侧副韧带损伤考虑，于2016年9月30日行“左踝关节骨折切复内固定术+关节清理术”，术后予抗炎活血消肿治疗。2016年10月14日出院诊断：“左内外后踝骨折，左内踝部挫裂伤，高血压病”。

张某某出院后多次在相关医院门诊复查治疗。

2017年12月24日，张某某因“左踝骨折术后1年”再次入住XX人民医院。入院后完善相关检查，于2017年12月26日行“左踝关节骨折内固定装置取出术”，术后支持换药治疗。2017年12月31日出院诊断：“左踝骨折术后，高血压病，骨质疏松，创伤性左踝关节炎”。

张某某2018年1月10日的XX医院CT诊断报告记载：左踝拆内固定术后复查所见，踝关节在位，踝关节面稍毛糙，关节缘骨质增生，骨赘形成，踝关节骨性关节炎。

1.活体检查：被鉴定人神志清，一般情况可，拄拐入室，行走稍跛，对答切题，检查合作；头面部及胸腹部未见明显异常；左踝部可见13cm及3cm两处手术瘢痕，压痛（±），左踝关节活动功能部分受限，左下肢承重能力下降，双下肢等长；余无殊。

2.阅片所见：

XX人民医院X片1张示：左踝关节粉碎性骨折，骨折累及内、外及后踝，断端略错位，左踝关节结构破坏，未见明显骨皮质反应。

XX人民医院MR片3张示：左踝关节骨折，左距腓前后韧带，内侧副韧带损伤。

XX人民医院X片1张示：左踝关节骨折内固定术后，内固定在位，骨折线仍可见。

XX医院X片1张示：左踝关节骨折内固定术后，内固定在位，骨痂形成。

XX人民医院X片1张及宁波市XX医院CT片4张示：左踝关节内固定拆除术后改变，左踝关节面毛糙，关节缘骨质增生，骨赘形成，提示左踝关节存在创伤性关节炎。

创伤性关节炎又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。引起创伤性关节炎的主要因素有：①暴力外伤，如坠压、撞击等造成骨关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留等，使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏；②承重失衡，如关节先天、后天畸形和骨干骨折成角畸形愈合，使关节负重力线不正，长期承压处的关节面遭受过度磨损与破坏；?活动、负重过度，如某些职业要求肌体的某些关节活动频繁或经常采取某种特定姿势，或重度肥胖，或截肢后单侧肢体承重等，均可造成积累性损伤，导致相应关节的关节面的过度磨损和破坏。

本案中，张某某左踝部外伤的事实明确。伤后入院查体见左内踝部肿胀，压痛，可及骨擦感，左足踝活动受限。影像片提示：左踝关节粉碎性骨折，骨折累及内、外及后踝，断端略错位，左踝关节结构破坏，未见明显骨皮质反应，符合新鲜损伤特征。结合外伤史、影像片及检查所见，确认其“左内外后踝骨折，左内踝部挫裂伤”的诊断成立，与交通事故外伤之间存在直接因果关系。

经分析创伤性关节炎的发病原因，我们认为张某某左踝部创伤严重，左踝关节骨折呈粉碎性，骨折累及左三踝关节面，破坏其踝关节附属结构，是创伤性关节炎的好发因素，可以引起创伤性关节炎的发生。

经审查张某某近期的CT片，我们发现其左踝关节面毛糙，关节缘骨质增生，骨赘形成，关节面不平整，符合创伤性关节炎的影像学表现，另外其左踝关节长期疼痛不适，关节功能受限的事实清楚，也符合创伤性关节炎的临床表现，因此我们认为张某某左踝创伤性关节炎的诊断成立。

目前也无证据表明张某某左踝部存在二次外伤。

综上，我们认为张某某因交通事故受伤致左踝关节粉碎性骨折，目前遗留左踝创伤性关节炎，与交通事故外伤之间存在直接因果关系。

张某某因交通事故受伤致左踝关节粉碎性骨折，目前遗留左踝创伤性关节炎，与交通事故外伤之间存在直接因果关系。