黑龙江省医院司法鉴定中心所对病毒性脑炎脑疝形成导致呼吸及循环功能障碍死亡的法医病理鉴定案例

郭某，男、4岁，因咳嗽5天，发热2天，于某年12月22日10：01入住某市第一人民医院儿科，初步诊断为：支气管炎，给予常规治疗。14:00左右自行离院。18:00左右，因患儿发热（体温41℃）抽搐，再次来院，给予降温，抗惊厥治疗。19：30分给予肌注苯巴比妥，患儿症状有所缓解。22:00左右体温39℃，23:30患儿出院。去往省城途中，0:20分左右患儿病情加重，到某县人民医院进行抢救，抢救20分左右患儿死亡。

【病史摘要】

1、某市人民医院住院病历摘要（****，16页，封存病历）：

入院时间：2017年12月22日10时01分

主诉：咳嗽5天，发热2天。

现病史：患儿5天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳。伴发热，体温最高39.4℃，无寒战及抽搐，热型不规则。病期曾口服百蕊片2片日3次，阿莫西林克拉维酸钾片0.5片日2次，病情不见好转，来院就诊，查血常规：WBC：5.05×109/L，HGB：121g/L,PLT:336×109/L。C反应蛋白：＜10mg/L,肺炎支原体：阴性。以“支气管炎”收入院。

查体：T：38.3℃，P：100次/分，R：26次/分。意识清，呼吸尚平稳，口唇无发绀，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻痰鸣音，心腹及神经系统未见异常。

临床初步诊断：支气管炎。

诊疗计划：给予静点阿莫西林克拉维酸钾，单磷酸阿糖腺甘，炎琥宁，盐酸氨溴索葡萄糖，口服小儿肺热咳喘口服液，酪酸梭菌活菌片，脾氨肽抗感染，支持对症治疗。

病程记录：

2017年12月22日，19时05分，患儿1小时前在家中出现抽搐，表现为双眼凝视，四肢强直，牙关紧闭，持续约10分钟，经刺激人中穴后缓解，来院后立即予10%水合氯醛9ml灌肠，测体温41℃，予安定2ml，地塞米松4mg退烧抑制炎症反应。患儿抽搐后呕吐2次。

2017年12月22日 20时45分：患儿再次出现抽搐，予水合氯醛5ml灌肠约6分钟后药液排出。考虑水合氯醛部分被吸收，抽搐未明显缓解。予苯巴比妥钠0.1g肌注控制惊厥。患儿抽搐不能排除由中枢神经系统感染导致的，予头孢曲松钠静点，同时予神经节苷脂静点，营养脑细胞治疗。患儿病情重，密切观察病情变化，随时调整治疗方案。

2017年12月22日22时28分：患儿目前无抽搐，生命体征平稳，现已安静入睡，观其病情变化。

2017年12月22日23时25分：患儿病情重，家属要求转上级医院治疗，患儿离院。

2、某县人民医院抢救记录：

患儿、男，4岁。主因：呼吸，心跳停止20余分钟。该患儿于某医院转住某市儿童医院途中，患儿出现抽搐，呼吸、心跳停止。查体：抱入病室，面色灰白，口周青紫，四肢末梢冰凉、青紫。呼之不应，未触及颈动脉搏动，无呼吸，无心率，瞳孔散大，无生命体征。立即给予面罩吸氧，5升/分，胸外心脏按压，给予1:1000肾上腺素针0.16mg，肌肉注射（无法建立静脉通路），持续吸氧，胸外心脏按压，仍无呼吸，心跳、持续抢救30分钟后，患儿仍无呼吸，心跳，瞳孔散大到边缘，家属同意停止抢救，宣布临床死亡。

【实验室检查】：

脑脊液常规（尸检前提取）：

外观：淡黄色透明

蛋白定量：13251.1mg/L↑（参考范围120-600）

蛋白定性：阳性

细胞计数：39×106/L（参考范围：0-8）

单个核细胞百分比：  95%

【鉴定过程】

尸表检验：1、一般状态：男童尸体一具，发育正常，营养稍差，尸长112.0cm，尸斑存在于尸体背侧未受压部位，指压不褪色。尸僵强，存在全身各大、小关节，尸体无腐败。2、头部：密生黑发，发长1.5cm。头皮黄白色，未见损伤。双眼微睁，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径0.5cm。双眼睑、球结膜苍白，未见出血点。鼻居中，无骨折。鼻腔内溢出少量褐色液体。口微张，唇颊粘膜淡紫色，未见损伤及出血点。牙齿整齐，舌位于齿列后。口腔及双侧外耳道未见异常分泌物。3、颈部：气管居中，甲状腺及淋巴结未触及。4、胸部：双侧对称等高，未触及骨折。5、腹部：腹软，略凹陷，未触及包块。6、脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，四肢关节连续性良好，无骨折。左手背见针孔一处，右手背见针孔1处，双手指甲淡紫色，双足趾甲苍白。7、会阴部：发育正常，肛门有少量脱便。

解剖检验：常规正中直线切口打开胸腹部皮肤及皮下软组织，胸部皮下脂肪厚0.4cm，腹部0.7cm。剥离胸部软组织，双侧气胸试验阴性。打开胸腔，心、肺位置正常，双侧胸腔未见异常积液，双肺表面见散在出血点。打开心包，心包内无异常积液，原位探查肺动脉圆锥处空虚，心脏表面见较多点片状出血。喉头轻度水肿，气管腔洁净，无异物。打开腹腔，各脏器位置正常，腹腔无异常积液，探查肠管及盆腔未见特殊，膀胱内无残留尿液。提取心血2小管备检。冠状切开头皮，头皮、双侧颞肌及帽状腱膜下未见出血。打开颅腔，硬脑膜内，外未见特殊。脑表面血管高度扩张，淤血，脑沟回浅平，蛛网膜下腔透明，未见出血。小脑枕骨大孔周围（扁桃体处）见浅压迹，颅底未见特殊，脑室无出血。余脏器未见著变。

组织病理学检验：脑：脑膜血管扩张、淤血，间质血管及胶质细胞周围间隙明显增宽，神经细胞内尼氏小体模糊。脑实质内见散在淋巴细胞及单核细胞浸润。小脑各层结构清晰，蒲氏细胞淡染。尼氏体模糊。垂体未见特殊。心：心肌间质纤维组织增生（条索状），走行略紊乱。间质血管扩张、淤血，横纹清晰。心外膜血管扩张，淤血。见多处灶状出血。主动脉及冠状动脉未见狭窄及畸形。肺：间质血管及肺泡壁毛细血管高度扩张、淤血，部分支气管周围见较多炎细胞浸润，部分肺泡腔内充满粉染液体，部分肺泡间隔断裂，融合、形成较大含气囊腔。喉头及气管黏膜内见散在及灶状淋巴细胞浸润。肝：间质血管扩张、淤血、肝小叶结构清晰，汇管区见少量炎细胞浸润。胆囊粘膜自溶。脾：脾小结清晰，红髓及白髓分界清，红髓淤血。肾：肾小球结构清晰，间质血管扩张，淤血，部分肾小管上皮细胞自溶改变。肾上腺未见特殊。余脏器未见著变。

法医病理学主要所见及诊断： 脑水肿（重度），脑疝形成；脑实质内见散在淋巴细胞及单核细胞浸润；局灶性肺水肿；局灶性肺气肿；喉头、气管及支气管粘膜慢性炎；肺淤血；慢性扁桃体炎（轻度）；心外膜多处灶状出血；胃、肠及阑尾粘膜轻度慢性炎；多脏器淤血及自溶。

患儿已咳嗽5天，发热2天入院，病程中临床表现为高热，热型不规则，呕吐、间断性抽搐，病情进展快。实验室检查：血常规，C反应蛋白，脑脊常规等均支持病毒感染。经系统解剖及详细的组织学检查证实：患儿患有上呼吸道感染，脑组织大体检查沟回浅平，小脑枕骨大孔周围（扁桃体处）见浅压迹（脑疝形成），镜下脑组织重度水肿，脑实质内见散在淋巴细胞及单核细胞浸润，尸检所见符合病毒性脑炎的病理学改变。

综上所述，黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定人员综合分析后认为：患儿发病处于流感爆发流行期，根据临床表现，实验室检查，尸体解剖及组织病理学检查可以认定，郭某因患有病毒性脑炎，脑疝形成，导致呼吸及循环功能障碍死亡。

郭某因患有病毒性脑炎，脑疝形成，导致呼吸及循环功能障碍死亡。