温州医科大学司法鉴定中心关于赵某某肝硬化并发上消化道出血造成脑、肝功能衰竭死亡进行法医病理鉴定案

2018年2月22日20时许，赵某某在某县某镇某路39号前发生交通事故，造成下肢皮肤擦伤在家休养。平时经常饮酒，十几年前患乙肝。3月4日以“黑便2天、呕吐半天”为主诉入住某县中医院急诊科，发现其神志不清，呼之不应，急诊入院。体格检查：BP：145/95mmHg，HR：135次/分钟，腹软。急诊血常规：血液红细胞计数2.86×10^12/L↓(参考值：4.30-5.80)、血红蛋白95.0g/L↓(参考值：130-175)、红细胞压积27.7%↓(参考值：40.0-50.0%)；血小板计数43×10^9/L↓(参考值：100-300)、血小板压积0.040%↓(参考值：0.11-0.28)。急诊电解质及肝功能：血浆总胆红素133.0umol/L↑(参考值：3.0-22.0)；血浆氨测定154umol/L↑(参考值：9-33)；谷草转氨酶109U/L↑(参考值：17-59)；乳酸脱氢酶860U/L↑(参考值：313-618)。初步诊断：肝硬化失代偿期；消化道出血。对赵某某进行抢救，曾使用1支地西泮注射液10mg/2ml，于3月6日抢救无效死亡。

尸表检验：尸长168cm，体型中等，发育正常，营养良好。尸体高度腐败，胸腹部见尸绿及腐败水泡形成，四肢可见腐败静脉网形成，尸斑暗红色，分布于项部、臀部、背部等未受压部位，指压后均不褪色。双眼睑闭合，双侧睑球结膜苍白黄染，未见明显出血点，双侧角膜混浊，双侧瞳孔等大等圆，胸廓对称，腹部膨隆，未见明显的损伤、出血，成人男性外阴，未见畸形，肛周可见黑便附着。双手手背均可见注射针口，左侧膝关节处可见一大小为3.0cm×1.5cm的擦伤，右侧膝关节处可见大小为1.0cm×1.0cm的擦伤。左侧小腿胫前皮肤可见大面积色素沉着，大小为21cm×15cm；右侧小腿胫前皮肤可见色素沉着，大小为8cm×10cm。四肢对称，指甲发绀，未见骨折畸形。

解剖检验：头皮未见破裂、出血，颞肌未见出血，颅骨表面未见骨折。按常规冠状打开颅腔检查，硬脑膜外、下未见出血。十二刀法切开大脑检查，各个切面未见挫伤、出血、血肿及肿瘤。切开小脑及脑干检查，各个切面未见出血、血肿及肿瘤。侧脑室及第三、四脑室未见积血，未见扩张。颈部皮下组织及肌肉检查，未见挫伤、出血，甲状软骨、舌骨未见骨折；咽喉内未见异物阻塞，气管粘膜光滑，管腔内可见少量分泌液；食道上段粘膜尚光滑，食道下段粘膜增厚、粗糙，可见静脉曲张，食管内可见少许食物。按常规打开胸、腹腔，各器官均在原位，心脏重266克，大小为13.0cm×8.5cm×5.0cm，剪开各心腔检查，测左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm，室间隔厚1.1cm，二尖瓣周径11.0cm，三尖瓣周径13.0cm，肺动脉瓣周径8.0cm，主动脉瓣周径7.0cm，未见室间隔缺损、房间隔缺损；左、右冠状动脉开口位置正常，分段切开左、右冠状动脉主干及各主要分支检查，左前降支可见I-II级狭窄，右主干可见I-II级狭窄，管腔内未见血栓形成。窦房结、房室结区未见出血、挫伤、炎症。切开肺组织检查，切面暗红色，挤压后见少许液体流出，未见出血、肿块。肝脏重972.8克，大小为20.0cm×14.0cm×8.5cm，切开肝组织检查，肝表面和切面可见弥漫性小结节，大小一致，肝未见破裂、出血、肿瘤。胆囊充盈，粘膜光滑，胆管内未见结石、肿瘤；脾肿大，重352.6克，大小为15.0cm×9.5cm×4.0cm，包膜光滑，未见破裂、出血。左肾重189.4克，大小为12.0cm×6.2cm×3.0cm，右肾重170.0克，大小为11cm×6.0cm×3.0cm，右侧肾上极可见囊肿，大小为2.2cm×2.2cm×1.0cm，包膜易剥离，切面皮髓质分界清楚，切面未见肿块、出血。胃大弯长34cm，胃小弯长17cm，胃内可见咖啡色液体，约50ml，未见完整的药片、药丸，胃粘膜光滑，胃底粘膜附有少量血凝块，未见溃疡、肿瘤；幽门及贲门开口形态、大小正常。大、小肠位置、大小、形态均正常，其粘膜光滑，未见梗阻、出血、溃疡。

组织学检验：脑：大脑、小脑、脑干蛛网膜下腔未见出血，大脑皮质疏松、水肿，神经元胞体固缩，细胞周围间隙增宽，部分神经元尼氏小体消失，大部分血管扩张, 血管周围腔隙增宽，大脑白质疏松、水肿，未见明显的炎症细胞浸润。小脑分子层神经元细胞水肿，颗粒细胞层疏松，蒲肯野氏细胞胞体固缩。脑干神经元胞体固缩，未见挫伤、出血。心：心外膜血管扩张，心内膜未见明显增厚，未见炎症细胞浸润；心肌间质见部分脂肪浸润及纤维组织增生，心肌间质血管扩张、缺血，未见炎症细胞浸润；心肌纤维断裂及呈波浪状改变；窦房结、房室结未见出血、炎症病变，冠状动脉内膜可见泡沫细胞和胆固醇结晶，内膜未见溃疡形成，管腔狭窄I-II级，未见血栓形成。颈部器官及肺：气管及支气管粘膜见少量的淋巴细胞浸润；部分细支气管粘膜上皮脱落在管腔内，细支气管管腔未见炎症细胞浸润；肺泡间隔增宽，见毛细血管扩张、淤血，部分区域肺泡腔内见粉红色水肿液，未见明显纤维素渗出及炎症细胞浸润；肺膜未见明显增厚，偶见淋巴细胞浸润。消化道：食管粘膜粗糙，粘膜下可见静脉曲张，胃粘膜及肌层自溶，胃底粘膜下可见静脉曲张及出血，胃粘膜未见溃疡、穿孔，间质见少许淋巴细胞浸润。肠粘膜自溶，未见出血、坏死、溃疡、穿孔。肝：弥漫性的假小叶形成，肝细胞坏死明显，并见重度肝脂肪变性，纤维间隔见大量淋巴细胞浸润及小胆管增生，汇管区内可见淋巴细胞浸润。胆囊粘膜自溶性改变。脾：红髓、白髓、脾小梁结构存在；脾窦扩张，缺血，脾小结萎缩，脾包膜未见增厚、脾小动脉未见玻璃样变。

法医病理学诊断：（1）门脉性肝硬化：胃底与食管下段静脉曲张；胃底粘膜下静脉曲张破裂出血；脾肿大（脾重352.6克）；急性黄色肝萎缩（肝重972.8克）；（2）上消化道出血；心、肺、脾、肾等脏器缺血性改变；（3）脑水肿； （4）右肾上极囊肿；（5）胰、肾上腺等自溶。

毒物化验：（1）从送检的心血、胃内容物中检出乙醇为33mg/100mL、56mg/100mL；（2）从送检的心血、胃内容物中检出地西泮特征峰；（3）从送检的心血、胃内容物中未检出镇静安眠药（硝西泮、艾司唑仑、咪达唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮、三唑仑）特征峰；（4）从送检的心血、胃内容物中未检出有机磷（敌敌畏、乐果、氧化乐果、二嗪农、马拉硫磷、喹硫磷）特征峰；（5）从送检的心血、胃内容物中未检出常规毒品（可待因、吗啡、曲马多、哌替啶、氯胺酮、MDMA、甲基苯丙胺）特征峰。

1.根据赵某某系统尸检检验结果，尸表未见明显中毒征象，毒物检验报告结果检出地西泮特征峰，心血、胃内容物中检出乙醇为33mg/100mL、56mg/100mL，查阅病历资料，地西泮为抢救时用药，乙醇浓度未达致死血浓度（400 mg/100mL -500 mg/100mL），其余筛查的毒物均为阴性，亦不支持中毒死亡。未见高低温及电击的痕迹，因此，不支持高低温、电流所致的暴力死。颈部未见勒、扼痕，因此，亦不支持勒颈、扼颈引起的机械性窒息致死。

2.肝硬化病理变化为弥漫性结缔组织增生，肝细胞变性坏死、再生和假小叶形成。早期肝功能尚可代偿，肝硬化发展到一定程度，超出肝功能的代偿能力，称为肝硬化失代偿期，临床表现为肝功能障碍和门静脉高压所致的症状和体征。根据尸体解剖及组织学检查结果发现，赵某某患有门脉性肝硬化，存在门静脉高压表现（胃底与食管下段静脉曲张；胃底粘膜下静脉曲张破裂出血；脾肿大，脾功能亢进），结合病历资料存在肝功能障碍表现（血浆总胆红素133.0umol/L↑；血浆氨测定154umol/L↑；谷草转氨酶109U/L↑；乳酸脱氢酶860U/L↑），因此赵某某符合肝硬化失代偿期。本例肝硬化、肝细胞变性坏死、凝血功能障碍，血小板计数43×10^9/L↓；患者平时经常饮酒，毒物化验心血中乙醇为33mg/100mL，酒精致血管扩张、血流加快，使上消化道出血不止，血液进入肠道后，蛋白质被分解为氨等小分子物质，血氨增高进一步加重肝性脑病，最终造成脑、肝功能衰竭而死亡。因此，本例的根本死因是门脉性肝硬化并发上消化道出血，直接死因是脑、肝等多器官功能衰竭。

3.2月22日发生交通事故，造成赵某某下肢皮肤擦伤在家休养。尸检发现两侧膝关节处小片状擦伤。3月4日出现上消化道出血，3月6日抢救无效死亡。依照交通事故损伤程度轻微、损伤与疾病出现相隔10天时间，分析认为交通事故损伤与赵某某死亡不存在因果关系。

根据案情、尸体解剖所见、法医病理学组织检查结果，综合分析认为赵某某患有门脉性肝硬化并发上消化道出血不止，加重肝性脑病，最终造成脑、肝功能衰竭而死亡。本例的根本死因是门脉性肝硬化并发上消化道出血，直接死因是脑、肝等多器官功能衰竭。