湖北省黄石求实司法鉴定中心对孕妇死亡与医疗过错关联性进行法医病理鉴定案例

患者谭某，平素月经正常，末次月经2013年9月13日，预产期2014年6月20日。孕早期有少许阴道出血，外院给予保胎治疗一月（黄体酮），孕4+月感胎动，孕期感冒2次，未用药治疗，自行好转，孕6+月因“反流性食管炎”间断口服达喜治疗。孕期间断产检，现停经36+5周，于05-25日有少许淡红色血性分泌物，无腹痛及阴道流水，来黄石市爱康医院产检，B超示宫内单活胎（36周4天头位），胎盘2级，羊水量多（羊水指数341mm），产检测血压144／93mmHg，查尿常规示尿蛋白2+，无头痛头昏、眼花等自觉症状，胎心监护反应型，见不规则宫缩，门诊以“孕4产0孕36+5周先兆早产，妊娠期高血压疾病？”收入黄石市爱康医院。产科检查：宫高36cm，腹围104cm，胎方位ROA，胎心音145次／分，先露头，半定，阴道检查暂未做，骨盆外测量无明显异常。诊断：孕4产0孕36+5周待产；宫内妊娠单活胎；轻度子痫前期？高龄初产；羊水过多？入院后给予硫酸镁解痉治疗，静滴硫酸镁过程中突然出现心慌胸闷，伴呕吐一次，喉头水肿，立即停用硫酸镁，给予地塞米松抗过敏治疗。于5月29日行子宫下段剖宫产术，娩出抬儿，脐带绕颈1周，明显扭转成螺旋状，清理婴儿口腔内液体，婴儿无哭声，四肢瘫软，心率40次／分，皮肤苍白，立即行新生儿抢救复苏，经抢救无效死亡。

（一）尸表及解剖检验

男性新生儿尸体，体重2.795kg，尸长48cm，发长2cm，头围33cm，胸围31cm，腹围28cm；全身皮肤发紫，尸斑呈暗紫色，压之不褪色；前囟凹陷、3cm×2cm大小，双眼结膜充血，角膜混浊，口腔及右耳填塞棉球，口唇皮革样化，眼耳鼻口无畸形，颈部无胎骺，颈及腰部见白色条带状纹，阴囊明显水肿，发紫，鞘膜积液，透明，肛门见胎粪；四肢无畸形；打开胸前皮下见出血灶，腹腔内见血性液体流出，肝体积增大，右侧膈肌、膈疝形成，部分肝、肠移位于右侧胸腔，右肺明显萎缩呈肺根状，右肺外表斑点状出血，肺下沉于盆底，心脏外表见出血斑，胃扩张，结肠内见胎粪，肠胀气；篮状剪开颅骨，头颅无明显病变，头皮下灶状出血，脑水肿，表面充血。

（二）病理组织检验

1、胎盘及脐带：胎盘为正附双胎盘。肉眼观：正胎盘直径17cm、附胎盘直径8cm。脐带两截，分别为35cm、24.5cm，总长59.5cm。脐带位于胎盘正中央。镜下见：胎盘：多发性胎盘血管扩张淤血，部分性胎盘血管平滑肌增生，局灶性胎盘血管内血栓形成；结节性片状胎盘梗死；平滑绒毛膜未见明显病变；羊膜未见明显病变。附胎盘：附胎盘血管内血栓形成，片状出血及梗死。脐带：脐带血管无畸形，脐血管腔内血栓形成。

2、脑：脑重400g，体积11.5×8.5×7.5cm。肉眼观：软脑膜见点状出血斑，各脑室无积液及积血。镜下见：大脑及小脑发育无异常，软脑膜血管广泛性扩张、充血及血栓形成。大脑及小脑细胞轻度水肿，大脑及小脑组织内血管广泛性扩张、充血及血栓形成。

3、胸腺：体积5.5×3×1.2cm。镜下见：胸腺发育无异常。胸腺组织内血管明显扩张、充血。

4、双肾：体积分别为5×3×2.5cm、4×3×2.5cm。肉眼观：无畸形。镜下见：肾海绵状血管瘤形成，局灶性肾间质出血。

5、脾脏：肉眼观：脾大小形状无异常，于胃之网膜处见可疑附脾。镜下见：脾发育无异常，胃网膜上系附脾组织，脾血管扩张、充血并淤血。

6、胃、肠脏：肉眼观：胃明显膨隆，切开胃壁见腔内粘液样分泌物。小肠及大肠无畸形，大肠腔内见胎粪充盈。镜下见：胃肠发育无异常。

7、肝脏：重130g，体积12×6.5×4.8cm。肉眼观：肝分左右两叶；胆囊位于肝胆囊窝内。切开肝脏见肝实质内大小不等之囊腔，呈蜂窝状，挤压时有血液样液体从囊腔溢出。镜下见：肝细胞浊肿，气球样变。肝多发性囊肿形成，肝多发性血管瘤并巨大海绵状血管形成；胆囊无异常。

8、心脏：肉眼观：心包内无明显积液，心脏表面见出血状斑点，心脏各间隔密闭无异常，各腔室无异常，左右心室内见血凝块样物附着室壁。镜下见：心脏发育无异常，心肌内血管扩张、充血，左心室壁见附壁血栓形成。

9、右肺：体积：2×2.5×1.5cm。肉眼观：明显发育不良，呈三角花瓣岔开，肺沉浮试验阳性。镜下见：右肺明显发育不良，可见明显的由假复层上皮被覆之囊腔，增生的厚壁血管及纤维结缔组织。血管扩张、充血及血栓形成。部分肺发育不全，肺泡腔内见充满血细胞。肺被膜下明显出血并纤维结缔组织增生，呈梗死状。可见发育不良之软骨及支气管，支气管腔内充满血液。

10、左肺：体积：5×4×0.7cm。肉眼观：左肺呈扁平状，沉浮试验阳性，其中间处可见一小切迹呈不明显分叶状。镜下见：左肺发育基本正常。明显存在肺泡不张，部分扩张之肺泡腔内充血细胞。肺血管明显扩张、充血及血栓形成。

病理诊断：1）胎盘结节状片状梗死，附胎盘形成并片状附胎盘梗死；2）脐带血栓形成；3）轻度脑水肿并脑血管扩张、充血并血栓形成；4）肾海绵状血管瘤形成；5）附脾形成；6）肝多发性血管瘤并巨大海绵状血管瘤形成，肝多发性囊肿；7）左心室附壁血栓形成及心肌内血管扩张、充血及出血；8）右肺发育不良并发育不全，左肺发育不全并肺不张。

根据尸检发现胎儿膈肌右侧膈疝形成，腹腔内部分肝脏、结肠及小肠移位于右侧胸腔，右肺明显发育不良，呈三角形花瓣岔开，肺沉浮试验阳性。镜下见，右肺由假复层上皮被覆之囊腔，增生的厚壁血管及纤维结缔组织；血管扩张、充血及血栓形成，可见部分肺发育不全及发育不良软骨和支气管，支气管腔内充满血液。左肺呈扁平状，沉浮试验阳性；镜下见，发育基本正常，明显存在部分肺不张，部分扩张的肺泡内充满红细胞。结合死亡经过分析认为，死者符合先天性发育畸形、膈疝形成，部分肝、结肠及小肠移位于右侧胸腔，右肺发育不良、不全及肺不张，导致出生后呼吸障碍窒息死亡。

死者因先天性发育畸形，膈疝形成，部分肝、结肠及小肠移位于右侧胸腔，引起右肺发育不良、不全及肺不张，导致出生后呼吸障碍窒息死亡。