湖北石首某司法鉴定所对交通事故受害人伤残等级进行法医临床鉴定案例

据被鉴定人自述：本人于2017年05月13日10时30分许，在某某市解放路鼎盛国际酒店门前交叉路口发生车祸，其头部损伤。经某某医院治疗，现因交通事故处理需要，提起本鉴定。

病历摘要：据某某医院出院记录记载（住院号：1713481）：郑某某 ，男，72岁 。入院时间：2017年05月13日，出院时间：2017年07月10日，住院天数：57天。入院情况及诊疗经过： 神志清楚,右枕部软组织肿胀。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，GCS评分15分；胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿啰音。 HR 61bpm,律齐, 未闻及明显杂音；腹软,无明显触压痛；左手背部一4cm长不规则伤口,己缝合。右手示指内侧可见1 x2cm皮肤撕脱伤,予以包扎。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常,未引出病理反射。入院后完善相关辅检,预防感染,支持治疗,复査头颅CT,后出现慢性硬膜下血肿,于06月29日在局麻下行慢性硬膜下血肿微创锥颅引流术。术后一般情况可, 恢复好 。出院诊断： 1、中型颅脑损伤，右侧额叶血肿，蛛网膜下腔出血，左侧枕骨骨折；2 慢性硬脑膜下血肿；3 多处软组织损伤。

（一）检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

《人体损伤致残程度分级》。

法医临床学检查（2017年11月22日）

神志清楚，自动体位，步入检查室，查体合作，头部可见手术切口疤痕，头部无畸形 。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。心肺腹部未见明显异常。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常,未引出病理反射。

阅片所见：

1、2017年05月13日某某医院（检查号：542689）CT片见： 1、蛛网膜下腔少量出血；2、右侧顶枕部软组织血肿；3、右侧额部及左侧额颞部硬膜下少量积液；4、左侧枕部颅骨骨折。

2、2017年05月14日某某医院（检查号：542843）CT片见：与前片比较，前纵裂池出血增多，右外侧裂池出血稍吸收，右侧颞叶新见血肿，范围1.94cm×1.14cm；左侧小脑新见点片状出血灶，左额颞部硬膜下积液较前增多。

3、2017年06月15日某某医院（检查号：556619）CT片见：原 “脑外伤”今复査：与前片（17-5-14）比较：右侧颞叶及左侧小脑脑挫裂伤所致出血灶基本吸收, 左侧额颞顶部及右侧额部颅骨内板下见新月形稍高、低混杂密度影,考虑亚急性硬膜下血肿。

4、2017年07月10日某某医院（检查号：567399）CT片见：左侧额顶部颅骨内板下及右侧额部颅骨内板下见浅弧形稍高密度影及条带状低密度影,双侧脑实质内未见明显异常密度影,灰白质界限清楚;脑池、脑室系统未见明显扩大,中线结构基本居中。同前片（2017-06-28）比较：左侧额部呈术后改变,左侧额颞顶部颅骨内板下亚急性硬膜下血肿明显吸收, 占位效应明显减轻, 右侧额部颅骨内板下少量硬膜片出血稍吸收,中线结构基本居中。

根据委托人提供的案情，送检材料，结合本所法医临床检查所见，综合分析如下：

1.被鉴定人2017年05月13日交通事故外伤事实存在，主要损伤诊断为：1、中型颅脑损伤，右侧额叶血肿，蛛网膜下腔出血，左侧枕骨骨折；2、慢性硬脑膜下血肿。

2.硬膜下血肿是指颅内出血积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高，根据伤后血肿发生时间分为急性3天、亚急性4天-21天、慢性3周以上。慢性可有轻微外伤史，慢性颅内压增高症状常于1-3个月后出现如头痛、视物模糊，一侧肢体无力等。此病例于受伤当日为骑车行走在道路上无肢体活动障碍。当日CT片可见右侧额部及左侧额颞部硬膜下少量积液。2017年6月15日复查见右侧颞叶及左侧小脑脑挫伤出血灶基本吸收，但左侧额颞顶部及右侧额部颅内板下见新月形稍高，低混杂密度影。被鉴定人虽有新月形低混杂密度影应仍为受伤后硬膜下血肿的延续，血肿为外伤所致。

3.颅脑损伤行开颅手术常用的方式，有开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室引流术及钻孔引流术等。本例因慢性颅脑血肿而行钻孔引流术，符合《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.8条的规定，其伤残程度评定为十级。

被鉴定人郑某某因交通事故外伤致右侧颞叶及左侧小脑脑挫裂伤，右侧额叶血肿，蛛网膜下腔出血，左侧枕骨骨折，形成慢性硬脑膜下血肿，行头部锥颅引流术，其伤残程度为十级。