湖北中真司法鉴定所对听力下降与外伤因果关系及致残程度的法医临床重新鉴定案

被鉴定人诉称：2016年7月24日下午，被高处坠落的砖块砸伤头部等全身多处。现人民法院委托我所对被鉴定人的听力下降与本次受伤的因果关系及伤残等级进行重新鉴定

（一）病历摘要

1、某市第一人民医院出院记录（住院号xxxxxx）记载：入、出院时间：2016.07.24-2016.08.11，住院18天。患者因“高处坠物砸伤头部，摔倒致头及颜面部出血，意识障碍，呼吸急促6小时”入院。查体：昏迷状，双眼球结膜水肿，双眼瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射减弱，颜面部、口腔、鼻腔及外耳道可见淡红色脑脊液流出，颜面部可见皮肤裂伤，全身多处可见皮肤软组织擦伤，左胸廓反常呼吸，左胸壁可扪及骨擦感左胸壁皮下可触及握雪感，左胸壁叩诊鼓音，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音未闻及，心率129次/分，律齐，腹平软，肠鸣音3次/分，四肢可见活动。2016年7月24日当地县医院头颅CT：颅骨骨折，颅内积气，脑水肿，左侧硬膜外血肿。入院后完善相关检查……7月24日头颈胸腹CT提示颅内广泛积气，硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折，左侧液气胸，左下肺不张，创伤性湿肺，皮下气肿，左侧肋骨及胸椎横突骨折，左侧锁骨骨折，腹部CT未见明显异常，颈椎CT未见明显骨折。请胸外科行胸腔闭式引流术治疗左侧张力性气胸，完善术前准备后于2016年7月25日凌晨在全麻下行气管切开+清创缝合术+颅内血肿清除术，后因术中血压不稳未行颅内血肿清除术，患者血压平稳后于2016年7月25日在全麻下行颅内血肿清除术，术后予以抗感染、补液、脱水、营养神经等对症治疗，治疗后患者病情平稳，现患者神志清楚，气切已拔除，自主呼吸平稳，骨科建议手术治疗锁骨骨折。患者今日要求回当地医院治疗。

出院诊断：（1）开放性颅脑损伤特重型；（2）闭合性胸部损伤：多根肋骨骨折，左侧气胸、创伤性湿肺；（3）左锁骨骨折；（4）创伤性皮下气肿；（5）颜面部缺损并皮肤裂伤；（6）胸椎横突骨折。

该院2016年7月25日手术记录记载：手术名称：颅内血肿清除术。手术经过：……可见硬膜外紫黑色血凝块，予清除血肿约30ml……口腔内可见长约12cm贯通伤并左侧磨牙松动，同面部贯通，请口腔科缝合口腔及面部伤口……

该院2016年7月24日CT检查报告（检查号CT160724048）记载：（1）颅内广泛积气，左侧颞顶部硬膜外血肿（范围约56mm*13mm），蛛网膜下腔出血，脑水肿，左侧颞额骨骨折，双侧上颌窦及筛窦、蝶窦积液，建议复查及三维重建；（2）左侧液气胸，左下肺肺不张，右创伤性湿肺，左侧胸壁皮下气肿，左侧肋骨及胸椎横突、左侧锁骨骨折、建议肋骨三维重建；（3）肝脾胰、双肾、盆腔CT平扫未见异常，建议必要时复查及MR检查；（4）颈椎CT未见明显骨折，建议MRI。

该院2016年7月26日CT检查报告（ID号CT160725095，CT号20160725000933）记载：（1）脑外伤术后改变，颅内积气，脑水肿，左侧颞额骨骨折，双侧上颌窦及筛窦、蝶窦积液，建议随诊复查；（2）左侧气胸，右下肺挫伤，双侧胸腔积液；（3）左侧胸壁皮下气肿，左侧肋骨横突、左侧锁骨骨折，右侧后肋陈旧性骨折。

该院2016年7月31日X线检查报告（ID号DR160731024）记载：影像表现：……左侧第3、4、5肋骨局部骨皮质连续性中断，部分断端分离移位……诊断意见：（1）左侧气胸治疗后复查，左肺组织被压缩约2%；（2）考虑双下肺创伤性湿肺，建议CT检查；（3）左侧第3、4、5肋骨及左侧锁骨骨折。

2、某县民族医院出院记录（住院号xxxx）记载：入、出院时间：2016.08.11-2016.09.15，住院35天。患者因“脑外伤术后18天”入院。左侧颞部可见一长约15cm弧形手术切口，左侧面部可见创伤形成的疤痕，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，颈部可见气管切开切口，气管导管已拔，切口尚未愈合，左侧锁骨部可见明显畸形，可及骨折断端，压痛明显，胸廓无明显畸形，左侧胸部挤压痛仍存，双侧呼吸音可闻，未闻啰音。入院后完善相关辅助检查，于2016年8月17日在臂丛麻醉下行左锁骨切开复位钢板内固定术，术后行抗炎、营养脑细胞及对症支持治疗。

出院诊断：脑外伤术后，左锁骨骨折，多发肋骨骨折，胸椎横突骨折。出院情况：患者诉活动时略有头痛、头晕、精神、饮食可。查体：神清，能正确回忆事发经过，格拉斯哥评分15分，左锁骨部切口缝线已折，切口愈合良好，无感染发生，左上肢活动可，胸廓无明显畸形，左侧胸部挤压痛（-），双侧呼吸音可闻，未闻啰音。出院医嘱：院外注意休息，行左上肢三角巾悬吊制动，每月定期来院复查。

该院2016年8月17日手术记录记载：手术名称：左锁骨切开复位钢板内固定。手术经过：……术中见左锁骨中段粉碎性骨折，断端周围大量肌化组织存在，清除断端周围肌化组织组织后，直视下复位骨折断端，发现断端部出现骨质缺损……遂将患者断端部骨折碎片植入骨折缺损部……

该院2017年4月24日CT检查报告单（CT号261310）记载：检查所见：VR、CPR成像示左侧第1、5肋局部骨皮质稍欠光整，第7肋骨骨髓腔内见梭形低密度影，边缘硬化，右侧第9后肋局部骨质欠光整，余两侧其它肋骨未见明显骨折征象，左侧锁骨骨折内术后影像，骨折线清楚，骨折端对位对线良好，见少量骨痂形成。诊断印象：（1）右侧第9后肋陈旧性骨折，左侧第1、5肋骨局部骨皮质稍欠光整，请结合临床必要时复查；（2）左侧第7肋骨低密度影，建议随访；（3）左锁骨骨折内固定术后影像：骨折线清楚，骨折端对位对线良好，请结合临床。

该院2017年4月24日CT检查报告单（CT号261311）记载：诊断印象：（1）左侧额叶深部稍高密度影，建议颅脑MRI检查；（2）第5、6脑室可见；（3）左侧额顶骨术后影像，请结合临床；（4）CT平扫眼部未见明显异常；（5）所示左侧中耳乳突炎；两侧下鼻甲肥大，鼻中隔弯曲；（6）左侧内耳似见线状透亮影，建议中耳乳突CT检查。

3、某省民族学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科2017年4月26日听力检查报告单记载：左耳极重度听力下降，右耳重度听力下降。

该院2017年4月26日听觉诱发电位报告单记载：右耳60dBnHL，左耳未引出。

（二）法医学检验

按照司法部司法鉴定管理局发布的《法医临床检验规范》SF/Z JD0103003-2011于2017年11月16日在本所对被鉴定人进行法医临床学检验。

被鉴定人称：于2016年7月24日下午受伤当即昏迷，送至当地县医院，随即转至某市第一人民医院住院治疗。现左耳无听力，右耳听力下降，左下牙部分牙齿松动，左侧不能咀嚼食物，头痛，左锁骨处疼痛，左肩疼痛、无力。

体检：被鉴定人神清、语晰、检查合作，自行步入室。左下颌较对侧肿胀。左耳前至左下颌角见8.0cm×0.1cm纵行不规则线状瘢痕，左下颌近下颌缘见2.0cm×0.2cm横行线状凹陷性瘢痕，左颞部可见17cm×0.3cm马蹄形手术瘢痕，左锁骨处见11cm横行线状手术瘢痕，左肩关节活动受限、搭肩试验（±），左胸部压痛，胸廓挤压征（±）。

阅某市第一人民医院颅脑CT片示：影像所见：骨窗示左侧颞顶部多发颅骨骨折，其中左侧中颅窝底斜纵行骨折累及左侧颞骨岩部，左侧内听道偏内侧和左侧耳蜗大部均可见骨折线全程横断穿行，未见明显移位征象。意见：左侧颞顶部颅骨多发骨折，其中左侧中颅窝底骨折累及左侧颞骨岩部内耳道、耳蜗。

阅该院胸部CT片示：纵隔窗：左侧多发性肋骨骨折，左锁骨中段粉碎性骨折；左侧第7肋骨腋段骨髓腔可见一类圆形稍低密度影，边缘尚清楚，可见硬化缘，未见明显骨折征象。

某省民族学院附属医院胸部CT片示：左侧多发性肋骨骨折呈修复性改变，左锁骨可见钢板固定；左侧第7肋骨腋段局限性稍低密度影，形态、大小、密度无明显变化。

余均同病历记载。

根据送鉴病历记载伤情及影像学资料显示征象，结合法医学检验所见，分析认为：被鉴定人xxx于2016年7月24日受伤，其损伤主要为特重型开放性颅脑损伤，左颞部硬膜外血肿，脑水肿，颅底骨折，颅内积气，脑脊液漏（耳漏、鼻漏），多根肋骨骨折（左侧第1、3、4、5、9肋骨骨折），左侧气胸、创伤性湿肺，左锁骨中段粉碎性骨折，胸部皮下气肿，颜面部缺损并皮肤裂伤，胸椎横突骨折。伤后即住院行气管切开、清创缝合术，次日再行颅内血肿清除术，伤后近一月行左锁骨切开复位钢板内固定术。伤后5、6日行胸部正位片示左侧第3、4、5肋骨骨折，伤后九月行胸部CT示左侧第1、5、9肋骨骨折呈修复性改变。伤后九月行听觉诱发电位检查示右耳60dBnHL、左耳未引出。目前法医学检验见面部左耳前至左下颌角、左下颌近下颌缘见累计长度为10cm瘢痕，左锁骨处见手术瘢痕。被鉴定人称左耳无听力。阅伤后颅脑影像片示左侧颞顶部颅骨多发骨折，其中左侧中颅窝底骨折累及左侧颞骨岩部内耳道、耳蜗（左侧内听道偏内侧和左侧耳蜗大部均可见骨折线全程横断穿行）。

（一）关于其听力下降与本次受伤的因果关系

被鉴定人的颅底骨折累及左侧内耳，骨折线行程横断穿行于左侧内听道偏内侧和左侧耳蜗大部，耳蜗严重损伤致损伤侧听觉功能严重障碍。因此，被鉴定人的左耳听力下降与2016年7月24日外伤存在直接因果关系。

（二）关于伤残等级的评定

依据《人体损伤致残程度分级》第5.8.2.11）条款、第5.10.1.8）条款、第5.10.2.4）之规定，其颅中窝骨折累及左耳蜗等遗留左耳听力下降（经客观检查未引出诱发电位）评定为八级残疾，颅脑损伤开颅术后评定为十级残疾，面部瘢痕累计长度达10.0cm评定为十级残疾。

被鉴定xxx人的左耳听力下降与2016年7月24日外伤存在直接因果关系。

被鉴定人xxx的颅底骨折致左耳听力下降残疾程度为八级；颅脑损伤开颅术后的残疾程度为十级；面部损伤致条状瘢痕形成的残疾程度为十级。