湖北中真司法鉴定所对患者死亡与医疗过错关联性进行法医临床鉴定案例

被鉴定人周某某，于2015年4月13日因“间断头痛伴视物模糊1年”入武汉市某医院住院治疗。入院前曾于2014年4月外院行头部MRI检查示：垂体瘤。并行伽马刀治疗。2015年4月10日在当地人民医院头部MR示：垂体占位性病变。此次入院完善术前检查后于2015年4月17日在全麻下行经额下入路垂体瘤切除术，术后并发右额叶脑出血于2015年4月18日在全麻下行右额叶血肿清除去骨瓣减压术，2015年4月28日行颅内血肿清除术。住院至2015年8月18日出院，出院诊断：垂体瘤 右侧额叶脑出血 双肺感染 肢体功能障碍 脑积水。出院时患者GCSl4分，偶有糊涂，认知功能障碍，大小便失禁，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力约4级。

被鉴定人于2016年2月21日至2016年6月10日在广东某医院住院治疗诊断为：1．垂体瘤术后2.脓毒症休克 3．肺部感染4．应激性消化道溃疡5.气管切开术后6．脑积水脑室—腹腔分流术后7．过敏性皮炎。出院后于2016年6月11日死亡。被鉴定人方认为武汉市某医院的诊疗行为存在医疗过错诉至法院。

（一）病历摘要

1.武汉市某医院神经外科住院志：患者，男，66岁；入院日期：2015-04-13 16：06：00，出院日期：2015-08-18 11：03：49 住院天数：127天。主诉：间断头痛伴视物模糊1年。现病史： 患者于1年前无明显诱因自觉头痛伴视物模糊，无恶心呕吐，无肢体抽搐，后就诊于当地医院，医院止痛，扩管及对症治疗，症状有所缓解。但患者症状持续存在，2014年4月外院行头部MRI检查示：垂体瘤，并行伽马刀治疗。再次于当地医院MRI复查示垂体占位性病变较前无明显变化，患者今为求进一步治疗而入我科门诊，遂以“垂体瘤”为诊断收治我科。既往史：平素健康状况：良好。手术外伤史： 2014年4月曾因垂体瘤行伽马刀治疗。体格检查 T：36.4℃ P：84 次／分 R：18 次／分 BP：125/80 mmHg， 发育正常，营养良好，表情自如，检查合作，自动体位，神志清醒。门诊和院外重要辅助检查：2015-4-10当地医院头部MR示：垂体占位性病变。病史小结：1、患者男 66岁2、因“间断头痛伴视物模糊1年”以“垂体瘤”收入院3、既往史：否认高血压，糖尿病，冠心病史，2014年4月曾因垂体瘤行伽马刀治疗，否认药物过敏史。4、入院查体： GCS15分，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，心肺腹查体未及明显异常，四肢肌力肌张力正常，病理症阴性。5、辅检：同上。初步诊断：垂体瘤。

诊疗计划：1．完善术前检查，拟择期手术治疗；2．请眼科会诊，协助诊疗。

术前讨论记录 讨论时间： 2015-04-16 08：00 主持人小结：主任意见：患者垂体肿瘤，肿瘤较大，手术入路选择经额下入路，术野开阔，可充分暴露肿瘤，对全切肿瘤机率较经鼻蝶窦入路大，但手术创伤亦较大，术中要注意保护嗅神经和视神经，如损伤嗅、视神经可能致术后嗅觉丧失、视力减退。要充分向患多告知相关风险，取得患者及家属理解。

2015-04-14 16：19：22眼科会诊记录 患者因垂体瘤入院，目前存在视力模糊请眼科会诊后建议：病情变化随时联系。

2015-04-17 13：02：57 术后首次病程记录 手术起止时间： 2015-04-17 09： 30：OO—ll： 30： 00。术前诊断：垂体瘤。麻醉方式：全麻。手术方式：经额下入路垂体瘤切除术。手术简要经过：...于前右额骨钻孔6枚，形成4cmx5cm骨瓣，额窦以骨腊封闭，常规悬吊硬膜后，切开硬脑膜，以脑压板轻轻向后侧牵拉右额叶，释放额前视交叉前池及外侧裂池脑脊液，待额叶塌陷后充分暴露额前视交叉前间隙，暴露鞍隔后在显微镜下切开鞍隔，见肿瘤呈实性、色暗红，以刮匙缓慢刮取肿瘤，留取部分标本后吸引器吸除肿瘤，垂体刮匙刮除鞍内肿瘤，全切鞍内肿瘤并止血，缝合硬脑膜，瘤腔放置引流管1根，连接片还纳固定颅骨，逐层缝合分层关颅，术毕。术后处理方式：抗炎，预防癫痫，记录24小时尿量对症等治疗。术后注意事项：注意神志，生命体征变化情况。

2015-04-17 17：00：09 患者术后4小时尿量2800ml，患者复查头部CT示：右侧额叶脑出血，主任指示：尿多考虑垂体瘤术后尿崩症，给予双氢克尿噻对症处理，并补液对症处理。脑出血考虑术后手术野渗血，给予保持引流管通畅，加强脱水等对症处理。

2015-04-18 08：07：02 ...头部CT复查示：颅内血肿较前增加。主任查看病人后指示：患者颅内出血较前增加，GCS评分下降，建议积极手术清除血肿。目前积极完善术前准备。

2015-04-18 12：00：01 术后首次病程记录 手术起止时间： 2015-04-18 08： 30：00--11： 00： 00。术前诊断：垂体瘤术后，右额叶脑出血。麻醉方式：全麻。手术方式：右额叶血肿清除去骨瓣减压术。手术简要经过：全麻成功后...于额叶皮质造瘘进入血肿腔，清除额叶血肿，血肿腔内充分止血后以生理盐水反复冲洗，直至清凉液体流出，未再见出血点；此时见脑组织塌陷明显，颅内注入生理盐水，使脑组织漂浮，防止桥静脉撕裂出血。为防止术后再次出现脑水肿导致颅内高压，术中去除骨瓣减压。血肿腔内留置引流管一根，硬脑膜贴片修补硬膜缺损，逐层缝合伤口，术毕。术后处理方式：抗炎，预防癫痫，记录24小时尿量对症等治疗。

2015-04-22 16：54：33 患者目前病理回报示：（垂体）促性腺激素细胞腺瘤。向患者家属告知目前病理结果。

2015-04-23 08：53：08 患者目前氧合指数偏低，予以行气管切开术。

2015-04-25 10：05：18 GCS8分，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，呼吸频率略快，气管切开处通畅，呼吸机辅助通气中。痰涂片汇报示：GT球菌。临检（2010/04/24）：白细胞数18.17*10-9/L↑、中性粒细胞%82.30%↑、血红蛋白9.0g/L↓、生化（2015/04/24）：丙氨酸氨基转移酶48.5U/L、天门冬氨酸氨基转移酶30. 7U/L、二氧化碳结合力23. 9mmol/L、尿素氮6.4mmol/L、肌酐78. Oumol/l、葡萄糖8.1mmol/L↑、钾4.1mm01/L、钠142. 3mmol/L、氯108. 4mmol/L、副主任医师查房记录：患者目前考虑肺部感染，今日抗生素可改为哌拉西林舒巴坦抗炎治疗；因患者脱机后氧合指数低，建议加用激素治疗；注意复查血液学相关指标及补液。

2015-04-27 08：41：28今日复查头部CT（CT号：1500277，诊断意见：1.结合病史，垂体瘤术后改变；2.右侧额叶血肿（吸收期），左侧顶叶小血肿；3.纵裂出血。），拟明日再次行颅内血肿清除术。患者目前多项指标异常，注意对症处理及纠正。注意复查血气结果，如氧合指数低，建议继续呼吸机辅助通气。

术后首次病程记录 手术起止时间： 2015-04-28 08： 30：00--11： 00： 00 术前诊断：垂体瘤术后，右额叶脑出血。麻醉方式：全麻。手术方式：颅内血肿清除术。手术简要经过：全麻成功后...见黑色液化血液流动，清除额叶血肿，血肿腔内充分止血后以生理盐水反复冲洗，直至清亮液体流出，未再见出血点；此时见脑组织塌陷明显，颅内注入生理盐水，使脑组织漂浮，防止桥静脉撕裂出血。血肿腔内留置引流管一根，硬脑膜贴片修补硬膜缺损，逐层缝合伤口，术毕。术后处理方式：抗炎，营养神经，记录24小时尿量对症等治疗。

2015-07-29 09：07：20 GCS14分，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音清晰，左侧肢体肌力约3级，右侧肢体肌力约4级，生理反射存在，病理反射未引出。患者目前病情相对稳定，建议行颅骨修补术，

2015-07-30 12：05：57 术后首次病程记录 手术起止时间： 2015-07-30 10： 30：00--11： 40： 00，术中诊断：垂体瘤术后颅骨缺损。麻醉方式：全麻。手术方式：右侧额部颅骨缺损修补术。手术简要经过：，全麻成功后...沿原手术入路切开头皮、翻转头皮额肌瓣，显露颅骨；予以钛板覆盖颅骨缺损处后螺丝钉固定，予头皮下置引流管一枚。以双氧水、稀释活力碘、庆大生理盐水反复冲洗术野，头皮下放置引流管一根，逐层缝合伤口，无菌敷料覆盖包扎伤口，术毕。术后处理方式：抗炎，吸氧，护胃对症等治疗。

2015-08-15 08：05：36 患者目前考虑存在脑织水，且积水程度逐渐加重，建议择期行手术治疗。

2015-08-18 08：25：47 患者GCSl4分，偶有糊涂，认知功能障碍，大小便失禁，心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力约4级。患者目前我科无特殊处置，今日出院。

出院诊断：垂体瘤 右侧额叶脑出血 双肺感染 肢体功能障碍 脑积水。出院医嘱：1.出院后继续康复治疗；2.定期复查头部CT，若脑积水症状加重，建议择期手术治疗；3．加强营养，出院1 周门诊复查，不适随诊。

2.广东某医院出院小结（住院号：530097）：患者，男，66岁；入院时间：2016-02-21 12：15，出院时间：2016-03-23。主诉：垂体瘤术后10月余。入院情况：患者于2015-4-17于武汉市某医院行“垂体瘤切除术”，术后因并发脑出血，行“血肿清除术+去骨瓣减压”，术后患者神志朦胧、大小便失禁、右侧肢体肌力差，予对症支持治疗，患者反复出现神志障碍、手脚无力、言语不清等。2015年8月转至广东省当地医院治疗，诊断垂体瘤术后脑积水，诊疗具体不详，患者症状稍有缓解。今患者为求进一步诊治而来我院，门诊拟“脑积水”收入院。专科检查：神志清醒，言语清晰，情感正常，定向力差，判断力差，计算力减退，近期、远期记忆力减退，无幻觉。双侧肢体肌张力、肌容积对称，肌力：左上肢3级，左下肢2级，右上肢4级，右下肢4级。轻瘫实验：双侧阳性。四肢及躯干深浅感觉正常。双侧腹壁反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝反射、踝反射对称。初步诊断：1．垂体瘤术后2．交通性脑积水。诊治经过：入院后完善相关检查，查颅脑CT示：“垂体瘤术后患者”，蝶鞍扩大，其内密度欠均匀，建议MRI复查；右额骨呈术后改变，右侧额叶、基底节区软化灶形成；脑积水并脑脊液外渗；双侧颈内动脉海绵窦段多发钙化斑。治疗上予预防癫痫、营养支持、维持水电解质平衡等对症支持。2016-3-7患者病情变化，出现心率、呼吸频率快，血氧饱和度下降至90%以下，听诊双肺部布满痰鸣音，生命体征极不平稳，考虑是重症肺部炎症，转入神外监护室继续治疗。转入后积极抗感染治疗、血管活性药物维持血压、呼吸机支持治疗、营养神经、继续加强雾化、化痰、营养支持、维持水电解质平衡等治疗，经过治疗，患者目前生命体征平稳，肺部感染控制可，患者已脱机，自主呼吸平顺。出院诊断：1.垂体瘤术后2.交通性脑积水 3.肺部感染。

该院出院小结（住院号530097）：入院时间： 2016-03-23 10：58，出院时间：2016-04-21。初步诊断：1.交通性脑积水 2.肺部感染 气管切开术后3.继发性癫痫4.应激性溃疡5.垂体腺瘤术后6.脑出血术后。出院诊断：1．交通性脑积水 2．肺部感染气管切开术后3．继发性癫痫4．应激性溃疡5．垂体腺瘤术后6．脑出血术后。

该院出院小结（住院号530097）：入院时间： 2016-04-21 10：16，出院时间：2016-05-27。初步诊断：1.交通性脑积水 2．肺部感染 气管切开术后3．垂体瘤术后4．应激性溃疡5．脑出血术后。出院诊断：1．脓毒性休克 2．交通性脑积水 3．肺部感染 气管切开术后4．垂体瘤术后5．应激性溃疡6.脑出血术后7.过敏性皮炎。

该院出院小结（住院号530097）：入院时间： 2016-05-27 12：09，出院时间： 2016-06-10。初步诊断：1.垂体瘤术后2．脓毒症休克 3.肺部感染4．应激性消化道溃疡5．气管切开术后6.脑积水脑室—腹腔分流术后7．过敏性皮炎。出院诊断：1．垂体瘤术后2.脓毒症休克 3．肺部感染4．应激性消化道溃疡5.气管切开术后6．脑积水脑室—腹腔分流术后7．过敏性皮炎。出院情况：患者呈昏迷状态，目前血压需大剂量升压药物维持，心率快，经气切处吸出痰液量多，血氧波动较大，生命体征不稳定，经与家属沟通后自动出院。

3.某县公安局户口注销证明：XXX，男，出生日期：1949年05月20日，公民身份号码：420XXXXXXXXXX00433，住址：（略） 死亡时间：2016年06月11日，死亡原因：各种疾病死亡。于2016年06月16日注销户口。

（二）鉴定过程

本所于2017年10月12日召开有临床专家参加的司法鉴定听证会，患方及院方代表均到场，在医患双方表示对鉴定人员不申请回避和对鉴定材料无异议后分别发表了陈述意见，专家阅读了现有病历及相关材料后，对有关问题作了询问。被鉴定人死亡后未行尸体解剖，双方对医院的死亡诊断未提异议。

被鉴定人周某某于2015年4月13日因“间断头痛伴视物模糊1年”入武汉市某医院住院治疗。入院前曾在外院检查诊断为垂体瘤并行伽马刀治疗。后在当地县人民医院头部MR示：垂体占位性病变。此次入院完善术前检查后在全麻下行经额下入路垂体瘤切除术，术后并发右额叶脑出血，先后行右额叶血肿清除去骨瓣减压术和颅内血肿清除术，术后出现多种并发症，经治疗病情平稳后出院。出院后于2016年2月21日在广东某医院住院治疗至6月10日出院，出院后次日死亡。

经审查临床资料结合医患双方陈述及临床医学专家的意见，分析认为：院方的诊断明确，院方在完善术前相关检查后行经额下入路垂体瘤切除术，所选择的手术方式符合治疗原则。被鉴定人术后并发右额叶脑出血及其他并发症，院方予以右额叶血肿清除去骨瓣减压术和颅内血肿清除术及相应的对症治疗亦未违反诊疗常规。

武汉市某医院在诊疗行为中存在的过失（错）为：1.据该院病历记载垂体瘤瘤体较大，但无相关具体数据，而术前以外院重要辅助检查（阳新县人民医院头部MR示）结果为垂体占位性病变。该院病历中未见复查拍片或重新阅片的报告等记载，未行进一步检查以明确垂体占位性病变情况。2.术前讨论认为手术入路选择经额下入路，术野开阔，可充分暴露肿瘤，对全切肿瘤机率较经鼻蝶窦入路大，但手术创伤亦较大，未注意如何减少创伤及并发症的防范措施，亦未向患方予以告知说明。术后因并发右额叶脑出血后，行右额叶血肿清除去骨瓣减压术和颅内血肿清除术以改善疗效，但右额叶脑出血在客观上对愈后产生了不利影响，延长了治疗时间。故院方在应尽预见与防范义务、患者知情同意等方面存在不足。

被鉴定人出院半年后在他院住院经治疗死亡，其死亡原因主要为脓毒症休克、肺部感染、应激性消化道溃疡等，该结果应为疾病的发展转归与治疗效果的综合性结果。从被鉴定人在武汉市某医院出院时情况分析，由于术后颅内压增高，虽经右额叶血肿清除去骨瓣减压术治疗，但效果不佳，出院时仍存在颅内压高、认知功能障碍及其他神经系统症状体征，及至2016年2月21日在南方医科大学珠江医院治疗时，其症状体征仍然存在。故不能排除该院的过失（错）与被鉴定人死亡之间存在因果关系；目前临床治疗垂体瘤手术治疗是其较好选择，但术后效果与个人对治疗的反应及手术操作等有一定关系，术后脑出血亦是可以预料但难以防范的并发症，该院的过失（错）对其后果的影响因素应为次要因素。

该医院在对患者诊疗行为中存在一定的医疗过失（错），该医疗过失（错）与患者死亡之间存有因果关系，应为次要因素。