烟台衡信司法鉴定中心对胸主动脉夹层的法医病理鉴定案例

郭某，男，49岁，某年7月12日午饭后（12：30左右）突发中上腹部疼痛，疼痛呈持续性，伴出汗、憋气入院，查体：BP190/114mmHg，中上腹压痛，拒深按，无反跳痛，肠鸣音减弱，15：42淀粉酶64U/L（参考值0-115），15：44 D-二聚体7.08mg/L（参考值0-0.5），18：19考虑急性胰腺炎转入普外科，7月13日02：30左右发现患者呼之不应，心电监护仪显示：BP156/110mmHg，血氧饱和度在96%左右，呼吸频率在18-20次/分左右，心律120次/分左右，给予清理呼吸道，稍后发现患者血氧饱和度检测不到并意识丧失，心律维持在70次/分左右，血压值检测不到，行心肺复苏抢救，3：19转入ICU抢救，04：49 D-二聚体8.73mg/L（参考值0-0.5），06：36淀粉酶77U/L（参考值0-115），于5：46死亡。诊断：腹痛原因待查，急性冠脉综合征？急性胰腺炎？主动脉夹层？高血压病（3级，很高危）。

尸表检验：成年男性尸体，发育良好，头顶双侧见陈旧性手术瘢痕，口腔、鼻腔溢血性液，└2缺失，余未见明显异常。解剖检验：胸骨后见9*3cm、3*2cm出血，右侧锁骨中线2、3、4肋骨骨折，壁层无破裂，右胸腔积血约1500ml，左侧锁骨中线3、4、5、6肋骨骨折，其中第6肋断端壁层破裂，左胸腔积血约500ml，左心室后壁见4*1.5cm暗紫红色改变区，纵膈大面积血肿，心包组织内出血，心包腔积血约120ml，胸主动脉后壁见夹层，附着4*2.5cm凝血块，夹层见2处2cm破裂口（横行）。组织病理学检验：升主动脉、主动脉弓、胸主动脉：动脉管壁内膜及内膜下见典型的粥样硬化斑块特点，胸主动脉病变尤其严重，见夹层处中膜分离，变性、萎缩、玻璃样改变显著，夹层内壁见血凝块成分，血小板小梁结构，纤维蛋白网，中性白细胞散在附着。心脏及冠状动脉：心肌血管大部分呈贫血状态，左室前壁心肌肌束增粗，心肌肥大，灶状心肌细胞肿胀变性，局部心肌肌束呈波浪状及断裂改变，未见心肌梗死改变，各房室未见附壁血栓形成，左右冠状动脉及前降支动脉内膜可见脂质沉积，纤维组织细胞增生，血管壁增厚，血管狭窄I级，血管腔内未见血栓形成。胰腺：血管空虚无血。肝脏：肝窦及血管呈贫血状态，汇管区见少量急慢性炎细胞浸润。肺脏：左右肺下叶肺泡内可见水肿液。余脏器未见著变。

经尸体解剖，未发现胰腺肿大、出血及皂化改变，法医病理学检验未发现出血、坏死等异常改变，结合临床血液生化检查，胰淀粉酶不升高，可以排除急性出血性坏死性胰腺炎。法医病理学检验，发现冠状动脉粥样硬化较轻，管腔狭窄I级，心肌肌束血管呈贫血状态，左心前壁局部心肌可见肌细胞肿胀变性，但未见心肌梗死改变，可以排除心肌梗死导致猝死。

尸体解剖查找血管破裂部位，在近主动脉弓、胸主动脉上段外膜发现动脉夹层，此夹层4*2.5cm，已破裂，夹层内含血块组织，法医病理学检验发现胸主动脉夹层形成并破裂，内膜粥样硬化较重，见大小不等的粥样斑块形成，血管壁变硬变脆变薄，内膜见0.9cm的横行不规则破裂口，镜下所见升主动脉、主动脉弓、胸主动脉内膜粥样硬化明显，胸主动脉尤其严重，中膜变性萎缩，玻璃样变显著。夹层内壁见血凝块成分，血小板小梁结构，纤维蛋白网及中性白细胞附着。根据上述检验，可以确认，胸主动脉夹层形成并破裂大出血，血液首先进入纵膈各组织间隙并可渗入心包，随后出血量增大进入左右胸腔，最终导致失血性休克而死亡。法医病理学诊断，升主动脉、主动脉弓、胸主动脉粥样硬化，胸主动脉夹层形成并破裂出血。

综上所述，郭某系胸主动脉夹层形成并破裂大出血，导致失血性休克而死亡。