威海正一司法鉴定所对小脑损伤伤残等级的法医临床鉴定案

2017年1月20日，江某驾车与货车相撞致伤，伤后其住院治疗。因涉及机动车交通事故责任纠纷处理事宜，本所受乳山市人民法院委托，对江某的伤残等级重新进行法医临床学鉴定。

（一）病历摘要

1.2017年1月20日至3月4日住院病历

入院时情况：因“头颈部等全身多处外伤后疼痛、头晕并站立不稳7小时”入院。患者7小时前发生车祸，伤及头部、颈部、双肩等处，当时昏迷，醒后伤处疼痛不适，感头昏，感周围物体旋转，站立不稳，感恶心，未呕吐。既往甲亢病史多年，糖尿病病史多年。查体：神志清，精神不振，发育正常，营养良好，查体合作。左侧颞部触痛，眼球外凸，眼睑肿胀，双眼结膜下淤血，以右眼为著。颈部触痛，活动受限，右腕关节可见长约2cm的缝合裂口。

2017年1月20日头部CT：左侧小脑可见一片状高密度影，周围可见一片状低密度影，左侧小脑血肿。

初步诊断：小脑挫裂伤、颈部外伤、双侧肩部外伤、右腕关节皮裂伤、眼球挫伤、2型糖尿病、甲状腺功能亢进

诊疗经过：入院经外科护理常规，完善相关辅助检查，给予脑保护剂等对症治疗，病情好转出院。住院13天出院。

出院诊断：小脑挫裂伤并脑内血肿（左）、颈部外伤、双侧肩部外伤、右腕关节裂伤、眼球挫伤、2型糖尿病、甲状腺功能亢进、左侧气胸、双侧胸腔积液、左侧5-7肋骨骨折

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人江某2017年1月20日因交通事故受伤，伤后住院治疗，现仍感左侧肢体活动不随意，站立不稳，按直线方向行走困难。30年前患过甲状腺机能亢进症，已经治愈。查体：中年男性，神志清，精神不振，发育正常，营养良好。头颅无畸形，双侧眼球外凸。颈部无抵抗。胸、腹部未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性，快速轮替动作迟缓、不协调。巴彬斯基征阴性。

3.阅片所见

2017年1月21日乳山市中医院CT片（142960）：左侧小脑可见一片状高密度影，边缘清晰，周围可见一片状低密度影。左肺上叶舌段可见新月形气体密度影，肺组织被压缩，压缩约10%左右，双侧胸腔可见积液，左肺较著。

根据现有鉴定材料，结合CT片及司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为：

被鉴定人江某2017年1月20日因交通事故受伤，伤及头部、颈部、双肩等处，当时昏迷，醒后伤处疼痛、头昏、头晕、站立不稳、恶心等，可见左侧颞部触痛，眼睑肿胀，双眼结膜下淤血。头部CT示：左侧小脑片状高密度影，其周围有片状低密度影。据此其小脑挫裂伤并脑内血肿（左）诊断成立。伤后经过相关治疗，目前病情基本稳定，遗留运动障碍等后遗症。

小脑是参与躯体平衡和肌肉张力调节及随意运动协调的器官。被鉴定人目前遗留症状具备损伤基础，与本次外伤存在直接因果关系。《人体损伤致残程度分级》附录B第8条非肢体瘫运动障碍分度：非肢体瘫的运动障碍，包括肌张力增高、深感觉障碍和（或）小脑性共济失调、不自主运动或者震颤等，根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度：a)重度：不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，需要他人护理；b)中度：完成上述动困难，但在他人帮助下可以完成：c)轻度：完成上述动作虽有一定困难，但基本可以自理。本次检见：被鉴定人指鼻试验阳性，跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性，快速轮替动作迟缓、不协调，但生活基本可以自理，符合轻度非肢体瘫运动障碍。依据《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.6）款“非肢体瘫运动障碍（轻度）”之规定，构成八级伤残。

被鉴定人江某2017年1月20日因交通事故受伤致小脑挫裂伤并脑内血肿，遗留轻度非肢体瘫运动障碍，评定为八级伤残。