云南正大法医司法鉴中心对颅脑外伤等伤残等级进行司法鉴定案例

2018年4月6日，王某（男，24岁）受伤，伤后至云南省第二人民医院诊治。现昆明市公安局XX分局XX派出所，委托云南正大法医司法鉴定中心对其人体损伤程度进行鉴定。

（一）病历摘要

2018年4月6日云南省XX医院入院记录（住院号：XXXX）摘要：主诉：被人打伤头部及全身多处，头痛、头晕4小时余。现病史：否认不省人事，无四肢抽搐，无呼吸困难等不适。体格检查：体温：36.7°C，脉搏：71次/分，呼吸：20次/分，血压：110/60mmHg。专科检查：嗜睡。GCS13分。定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力检查基本正常。左枕部见一约4cm创口，已清除缝合，周围头皮肿胀，触痛。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腹壁反射及提睾反射存在，四肢腱反射正常，双下肢巴氏征、克氏征、奥氏征、贡达征阴性，颈稍抵抗，脑膜刺激征阴性。入院诊断：1.左枕部硬膜外血肿；2.左枕骨粉碎、凹陷性骨折；3.颅内积气；4.开放性颅脑损伤；5.左枕部头皮挫裂伤；6.左肩软组织挫伤；7.全身多处软组织伤。

云南省XX医院放射科影像检查报告单（2018年4月6日，影像号：XXXXXX）：左枕叶脑挫裂伤，左枕骨骨折并塌陷，骨板下积气，薄层硬膜外小肿，左枕部皮下血肿。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

2018年4月8日法医临床检查：伤者一般情况可，神志清楚，语言明晰，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左枕部纱布头套包扎，压痛；左背部检见1.5cm×0.6cm擦挫伤，周围软组织肿胀，压痛；左肩部稍肿胀，压痛，左肩关节活动部分受限；左前臂检见4.0cm×4.0cm挫伤，局部表皮破损，压痛；四肢肌力5级，肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

阅送检云南省XX医院2018年4月6日CT片（影像号：XXXXX），示：左枕叶脑挫裂伤；左枕骨骨折并塌陷，骨板下积气，薄层硬膜外小血肿；左枕部头皮下血肿；未见脑中线结构偏移。

根据现有鉴定材料，结合云南正大法医司法鉴定中心鉴定人检验所见，综合分析认为：

被鉴定人王某入院时，否认不省人事，无四肢抽搐，GCS13分，定向力、记忆力、判断力、理解力、计算力检查基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，腹壁反射及提睾反射存在，四肢腱反射正常，双下肢巴氏征、克氏征、奥氏征、贡达征阴性，颈稍抵抗，脑膜刺激征阴性；2018年4月8日法医临床检查，被鉴定人陈祥贵，神志清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，阅送检的CT片示未见脑中线结构偏移，综上所述，被鉴定人陈祥贵受伤至今，未出现脑受压颅内压增高的体征。根据体格检查结合文审资料综合分析认为：王某在此次事件中致：1、左枕部脑挫裂伤，左枕部硬膜外血肿；2、左枕骨骨折并塌陷，骨板下积气；3、头皮挫裂伤；4、全身多处软组织损伤。根据《人体损伤程度鉴定标准》5.1.3轻伤一级e）之规定，王某目前的损伤程度鉴定为轻伤一级。

王某的损伤程度鉴定为轻伤一级。