鹤岗市天正司法鉴定中心就医院对蔡某死亡的诊疗行为过错进行法医临床鉴定案例

被鉴定人：蔡某，女，28岁。2018年2月27日，被鉴定人因“停经41+4W G2P1，见红约2小时”于XX县人民医院待产。入院时各项检查结果正常。于2月28日11：25分行子宫下段剖宫产术，助娩出一活男婴，术中胎盘、胎膜娩出完整，宫内无残留，消毒宫腔，查无活动出血。12：30安返病房，生命体征平稳，神清语明。13：41医方查房时发现患者口唇青紫，意识昏迷，颜面青紫，脉搏168次/分，血压80/50mmHg，血氧80，心脏听诊心音弱，心率102次/分，阴道血性恶露150mL伴凝血块。立即抢救，转至ICU下病危通知。14：58分宝泉岭管理局中心医院接诊，患者无自主呼吸、心跳，P、R、BP均测不到。经抢救16分14时，患者仍无自主呼吸、心跳，心电图为直线，瞳孔散大至边缘，患者死亡。

（一）资料摘要

1. XX县人民医院住院病案（XXX41）：主诉：停经41+4周见红约2小时。查体：体温36.9℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，纵产式腹型，产检：宫高31.0cm，腹围103cm，胎心146次/分，胎动良好，无明显宫缩，外阴发育正常，阴道通畅，见少许血性分泌物，宫颈居中，质软，宫口未开，宫颈未消，头先露S-5浮动，胎膜未破，骨盆各径线测量在正常范围内。临床初步诊断：妊娠41+4周孕2产1头位待产。产科手术同意协议书（2018-2-28）：9.羊水栓塞、DIC。于2018-2-28（11：25-12：20）行腹式子宫下段剖宫产术，以枕后位顺利助娩一活男婴，外观无畸形，Apgar评分一分钟8分，五分钟10分...胎盘、胎膜完整娩出，干纱布清擦宫腔，无残留，碘伏棉环消毒宫腔，查无活动出血，探查双侧附件未见明显异常，关腹。病程记录：2018-2-28（12：30）术后首次病程记录：血压、脉搏平稳，安返病房，查神清语明，回答问题流利，体温36.4℃，脉搏79次/分，呼吸18次/分，血压121/63mmHg，心肺听诊未闻及异常，子宫收缩完好，阴道少许血性恶露。2018-2-28（13：41）：查房时发现患者口唇青紫，意识昏迷，颜面青紫，查体：脉搏168次/分，血压80/50mmHg，血氧80，心脏听诊心音弱，心率102次/分，阴道血性恶露150mL伴凝血块，尿管通畅，尿液清，给予肾上腺素注射液2mg+0.9%氯化钠注射液20mL静推，洛贝林注射液3mg静推，尼可刹米0.375静推，开三组静脉通道多巴胺静推，阿托品1mg静推，0.9%氯化钠250mL+尼可刹米1.875g+洛贝林1.5mg,推续静点，地塞米松10mg静推，0.9氯化钠200mL+多巴胺100mg静点，急查血常规、血交叉、凝血分析、急查D-2聚体，组织各科人员会诊及抢救，上述用药同时给予心脏胸外按压，病情稍有好转，并清麻醉科气管插管。2018-2-28（13：45）给予气管插管完毕，呼吸机给氧，分别给予低分子右旋糖苷试敏阴性，500mL静推，地塞米松10mg静推，尼可刹米0.375静推，洛贝林3mg静推，肾上腺素2mg静推，阿托品1mg静推，多巴胺100mg静推，同时行心脏按压，以上用药连续两次后病情危重，根据患者家属交待患者病危，转至ICU下病危通知，子宫收缩尚可，阴道流血少量。医患沟通记录（2018-2-28-14：23）：该患者起病快，发展快，病情危重，经全院会诊抢救，状态不好，向患者家属交待病情，下病危通知，转至ICU。辅助检查：凝血分析（2018-2-28-14：29）示：凝血酶原时间15.8（11-16）、国际标准化比率1.24（0.8-1.3）、部分活化凝血活酶时间28.4（27-45）、纤维蛋白原4.3（2-4）、凝血酶时间17.35（12-18）、D-二聚体0.6（0-0.5）。2018-2-28-15：20 转出ICU至上级医院就诊。

2. XXX中心医院院前急救记录单：到达现场时间：14：58。生命体征：P、R、BP均测不到。患者情况：无自主呼吸、心跳。处理措施：持续呼吸球囊辅助呼吸，持续心脏胸外按压，间断静推肾上腺，静点多巴胺、盐水，尼可刹米。持续给予心肺复苏措施至16：14，患者仍无自主呼吸、心跳，心电图为直线，瞳孔散大至边缘，宣布患者死亡，患者家属决定行尸体解剖。

（二）尸体检验及组织病理学检查见：尸表见口唇发绀，脐下14.0cm见横行手术细缝合口。双手指甲紫绀。阴道少量血迹。解剖器官大体见双肺膨隆实变，表面光滑，切面棕色。组织镜下病理见脑组织内部分神经元及血管周围间隙增大，蛛网膜下及脑内部分血管淤血。肺泡形态不一，部分萎陷，部分扩张；部分肺泡内可见均质粉染水肿液及吞噬细胞，部分肺泡腔内充满红细胞。肺泡隔毛细血管及间质血管淤血，部分肺内血管内可见蓝染或绿染的无结构颗粒样物及扁平细胞，周围可见空泡。部分肺泡隔可见少量炎细胞浸润，部分肺内支气管腔萎陷内有脱落的上皮细胞。宫颈、阴道壁及宫体组织内局部可见较多红细胞血管外存在，局部可见凝血。病理组织学主要诊断为羊水栓塞，肺出血；脑水肿；子宫壁出血。

根据委托人提供的现有材料，包括病史及相应材料，结合本中心鉴定人检验及解剖检验分析如下：

（一）关于被鉴定人蔡某的死亡原因

产妇于剖宫产术后约1小时20分时突然出现意识昏迷，口唇颜面青紫，休克等征象，其病情特点即发病凶险、进展迅速。尸表检查见口唇、四肢指甲发绀，睑结膜苍白等机体缺血、缺氧征象。解剖见双肺膨隆实变，肺浆膜下见出血点，镜下组织病理学检查见肺泡形态不一，部分萎陷，部分扩张；部分肺泡内可见均质粉染水肿液及吞噬细胞，部分肺泡腔内充满红细胞。肺泡隔毛细血管及间质血管淤血，肺淤血、水肿，除此部分肺内血管内可见蓝染或绿染的无结构颗粒样物及扁平细胞，可见羊水有形物质，符合羊水入肺所致。在组织学检验中未见有其它能够导致死亡的病理改变特点。结合其发病时急骤特点及羊水栓塞的临床表现（口唇颜面青紫、意识昏迷、Bp80/50mmHg）,综合分析认为蔡某剖宫产术后并发急性羊水栓塞诊断成立。并根据抢救过程、尸检及病理组织学改变，符合羊水栓塞致急性肺动脉高压导致急性呼吸、循坏功能障碍死亡。

羊水栓塞（AEF）是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血等一系列严重的病理过程，是极其严重的分娩并发症，亦为孕产妇死亡的重要原因之一，死亡率高达70%-80%，猝死机制为肺动脉高压，过敏性休克，心力衰竭和呼吸衰竭，DIC、失血性休克。羊水栓塞分为急性和迟发性。急性羊水栓塞典型临床表现以突发性低血压、低血氧及凝血功能障碍为主，多在发病几分钟或3h内死于肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭。迟发性羊水栓塞只表现为大量阴道出血或伤口出血。对于急性羊水栓塞的救治首先要立即正压高流量吸氧（必要时气管插管），维持血氧浓度在95%以上。其次至少建立2条静脉通路，为快速输血补液，纠正循环衰竭，其中至少1条深静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）留置通路供快速输血使用，以补充血容量和凝血因子，积极纠正凝血功能障碍，防止DIC，应用多巴胺、去甲肾上腺素维持血压，纠正休克，改善周围循环，维持足够心输出量及血压，保证重要脏器血供。检测中心静脉压指导补液，另1条静脉通路供输液、静脉滴注或静推药品，如大剂量激素抗过敏，罂粟碱、氨茶碱、阿托品缓解肺动脉高压、必要时进行止血、解痉、纠正酸碱平衡。总之，对于急性羊水栓塞的病例，要早期正确诊断，及时合理治疗对抢救生命非常关键。

（二）关于XX县人民医院对蔡某医疗行为是否存在过错，其过错与其死亡原因否存在因果关系及参与度

被鉴定人蔡某因“停经41+4周见红约2小时”于XX县人民医院待产。入院时检查胎儿及孕妇未见明显异常。经多次试产后最终选择子宫下段剖宫产术，根据胎儿娩出前后征象有剖宫产手术指征。医方履行术前风险告知，仅告知了风险，对风险所采取的救治措施不详尽，从另一方面病志材料记载诊疗过程反映出医方对于“羊水栓塞”疾病诊断不明确，认识不足。

当患者安返病房，医生对其进行首次病程记录采集10分钟后，产妇突然出现的意识丧失、血压下降、颜面青紫等羊水栓塞早期表现时，医方所采取的抢救措施存在一定不足，如没有第一时间进行大剂量激素冲击抗过敏治疗，缓解肺动脉高压用药（罂粟碱、氨茶碱），而仅针对于突发的循环衰竭采取了对症的处理方式，没有及时阻止病情发展。正是由于医方对于疾病的认识不足，导致抢救措施不具备针对性。另外对于县级基层医院，此类急性复杂危重的病人应及时请教上级医院专家，汲取治疗方案，争分夺秒地进行救治，根据病人当时的情况转院显然是不适宜的。综上认为XX县人民医院对蔡某的医疗行为存在一定过错，其过错与其死亡原因存在一定因果关系，但考虑病情特点发病急骤、凶险及基层医院实际情况，医方责任参与度为20-30%。

（一） 蔡某系剖宫产术后并发急性羊水栓塞导致急性呼吸、循坏衰竭死亡；

（二）XX县人民医院对蔡某医疗行为存在一定过错，其过错与其死亡原因存在一定因果关系，医方责任参与度为20-30%。