西藏阜康医院法医临床司法鉴定中心对扎某工伤造成伤残等级评定司法鉴定案例

2017年6月9日，扎某在某工地上工作时翻车受伤，伤后送往xx市人民医院后转往西藏自治区xx医院住院治疗。

（一）病历摘要

西藏自治区xx医院住院病历（住院号：xxxxxx）:扎某，男，27岁，患者于4小时前不慎从车上摔落致颈、腰部疼痛伴活动受限，当即被家属送往xx市人民医院就诊，拍片示颈椎及腰椎骨折，建议到上级医院就诊，遂来我院急诊就诊，完善相关检查后，急诊以“颈椎骨折；腰椎横突骨折；肺挫伤”收入住院。入院查体：体温36.4℃，脉搏80次/分,呼吸22次/分,血压105/54mmHg。专科情况：患者一般情况可，神志清，精神欠佳，表情痛苦，平车推入病房，查体较合作。见颈部颈托固定，固定牢固，右侧踝部绷带包扎，打开绷带及敷料见左侧外踝、足背部及小腿内侧下段有皮肤擦伤。颈部及腰背部未见明显畸形，颈部及腰部局部压痛（+），椎旁肌紧张，双上肢肌力3级+，双手尺侧皮肤感觉异常，余肢体感觉未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：1.颈6、7骨折脱位；2.腰2、3、4椎体横突骨折；3.肺挫伤；4.肺结核？5.头部软组织损伤；6.右足踝部外伤包扎后。于2017年6月15日在全麻下行经前路C6-7骨折脱位切开复位，C5-6，C6-7间盘切除，C6椎体次全切除，钛网植骨融合术。于2017年6月22日出院，出院诊断：1.颈6-7骨折脱位伴脊髓损伤内固定术后；2.腰2-4椎体横突骨折；3.双肺上叶挫伤。

（二）法医学检验

1.检验方法 

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

自诉：工作时发生车祸致颈椎骨折脱位切开复位内固定术后。双上肢无力，感觉、运动障碍。双手不能持物。

检查：步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，无异常。左颈前见一6cm横形切口疤痕。颈椎前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转功能受限。胸廓发育正常、无畸形，两侧对称。胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿音啰音。腹部平坦，无压痛、反跳痛。脊柱生理曲度存在，腰2、3、4右侧棘突旁压痛、叩痛，脊柱运动度稍受限。双上肢肌萎缩，以双手肌萎缩为甚。从双侧肩关节下方双上肢浅感觉减退。右上肢三角肌肌力Ⅴ级。肱二头肌、肱三头肌、屈腕肌、伸腕肌肌力Ⅳ级。右手屈指肌、屈拇肌肌力Ⅲ级。右手伸指肌、伸拇肌肌力Ⅰ级。左上肢三角肌肌力Ⅴ级。肱二头肌、肱三头肌、屈腕肌、伸腕肌肌力Ⅳ级。左手屈指肌、屈拇肌肌力0级。左手伸指肌、伸拇肌肌力Ⅱ级。双下肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：双侧肱二头肌肌腱反射、桡骨骨膜反射减弱。

阅2017年6月13日西藏自治区xx医院MRI片（片号：xxxx）示：颈6、颈7椎体骨折并半脱位，颈5、颈6、颈7椎体对应的脊髓段信号改变，呈高密度影。

阅2017年6月9日西藏xx市人民医院CT片（片号：xxxx）示：右侧腰2-腰4横突骨折，骨折轻度分离移位。

阅2017年6月16日西藏自治区xx医院X光片（片号：xxxxx）示：颈6、颈7椎体骨折并半脱位前路切开椎体次全切钛网植骨前路钢板内固定术后（颈5、颈6、颈7三个节段内固定）。颈椎生理曲度正常，内固定位置在位有效。

3.阅片所见

阅2017年6月13日MRI片（片号：xxxxxxx）示：颈6、颈7椎体骨折并半脱位，颈5、颈6、颈7椎体对应的脊髓段信号改变，呈高密度影。

阅2017年6月9日CT片（片号：xxxxxxx）示：右侧腰2-腰4横突骨折，骨折轻度分离移位。

阅2017年6月16日X光片（片号：xxxxxxxx）示：颈6、颈7椎体骨折并半脱位前路切开椎体次全切钛网植骨前路钢板内固定术后（颈5、颈6、颈7三个节段内固定）。颈椎生理曲度正常，内固定位置在位有效。

经对所提供扎某病历、X光片、CT片、MRI片、资料审阅，结合目前情况检查，伤者扎某“1.颈6-7骨折脱位伴脊髓损伤内固定术后；2.腰2-4椎体右侧横突骨折；3.双肺上叶挫伤；4.双上肢不全瘫痪。”诊断成立。伤者伤情符合车祸伤损伤特征，目前伤情如下：

1、工作时发生车祸致颈椎骨折脱位伴脊髓损伤切开复位内固定术后。目前伤者：双上肢无力，感觉、运动障碍。双手不能持物。查体：步入检查室，神志清楚，回答切题，查体合作。头颅发育正常。五官端正，无异常。左颈前见一6cm横形切口疤痕。颈椎前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转功能受限。胸廓发育正常、无畸形，两侧对称。胸廓挤压试验阴性。两肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿音啰音。腹部平坦，无压痛、反跳痛。脊柱生理曲度存在，腰2、3、4右侧棘突旁压痛、叩痛，脊柱运动度稍受限。双上肢肌萎缩，以双手肌萎缩为甚。从双侧肩关节下方双上肢浅感觉减退。右上肢三角肌肌力Ⅴ级。肱二头肌、肱三头肌、屈腕肌、伸腕肌肌力Ⅳ级。右手屈指肌、屈拇肌肌力Ⅲ级。右手伸指肌、伸拇肌肌力Ⅰ级。左上肢三角肌肌力Ⅴ级。肱二头肌、肱三头肌、屈腕肌、伸腕肌肌力Ⅳ级。左手屈指肌、屈拇肌肌力0级。左手伸指肌、伸拇肌肌力Ⅱ级。双下肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。神经系统：双侧肱二头肌肌腱反射、桡骨骨膜反射减弱。阅2017年6月13日西藏自治区xx医院MRI片（片号：xxxxxxx）示：颈6、颈7椎体骨折并半脱位，颈5、颈6、颈7椎体对应的脊髓段信号改变，呈高密度影。阅2017年6月16日西藏自治区xx医院X光片（片号：xxxxxxx）示：颈6、颈7椎体骨折并半脱位前路切开椎体次全切钛网植骨前路钢板内固定术后（颈5、颈6、颈7三个节段内固定）。颈椎生理曲度正常，内固定位置在位有效。符合GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.5.2-3条“双手部分肌瘫肌力3级。”之规定，评定五级伤残。

2、工作时发生车祸致腰2-腰4横突骨折。检查：脊柱生理曲度存在，腰2、3、4右侧棘突旁压痛、叩痛，脊柱运动度稍受限。双下肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。阅2017年6月9日西藏xx市人民医院CT片（片号：xxxxxx）示：右侧腰2-腰4横突骨折，骨折轻度分离移位。符合GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.9.2-11条“两个以上横突骨折。”之规定，评定九级伤残。

3、其他伤情未达到GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准。

扎某伤残等级为五级。