广东省陆丰市人民医院法医临床司法鉴定所对慢性硬膜下血肿、脑疝形成的伤残等级进行法医临床鉴定案例

王某某，2018年1月4日，被他人打伤住院治疗后出院。2018年2月14日，王xx出现头痛、呕吐等表现，2018年2月16日出现昏迷。

（一）病历摘要

xx市人民医院住院病历资料摘录（住院号xxxxx）：

2018年2月16日至2018年3月9日出院小结：

入院病史、体征：王某某于2天前出现头痛、呕吐胃内容物多次，2小时前出现昏迷。经急诊初步处理后收入院。既往史：1+月前被人打伤致头部疼痛，当时有短暂不省人事等经住院治疗后出院,否认再次外伤史。入院查体：T37℃，P85次/分，R18次/分，Bp150/86mmHg。深昏迷，刺痛屈曲，GCS评分5分，双瞳孔散大，直径约5.5mm，对光反射消失。

治疗经过：入院后给予双侧额颞顶部钻孔血肿引流术、止血、营养脑细胞、对症等治疗。

诊断：1、双侧额颞枕顶部慢性硬膜下血肿；2、脑疝形成；3、左侧基底节区脑梗塞；4、右下肺感染。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床学检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《周围神经损伤鉴定实施规范》（SF/Z JD0103005-2014）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人王xx进行检验。

2.体格检查

被鉴定人王某某诉仍有头晕、头痛等表现。神志清醒，精神良好，言语清晰，对答切题，体位正常，检查合作。左、右侧头顶部分别有长度为4cm、3cm手术切口瘢痕，局部压痛。颈软，心、肺、胸、腹部未见异常。四肢肌力、肌张力正常。

3.阅片所见

2018年2月16日xx市人民医院颅脑、胸部CT片（号xxxxxxx）示：双侧额颞枕顶部慢性硬膜下血肿，左侧放射冠区腔隙性脑梗死，右下肺感染。

2018年2月18日xx市人民医院颅脑CT片（号xxxxxx）示：双侧额颞枕顶部慢性硬膜下血肿已大部分清除,颅内积气，双侧顶骨术后改变，腔隙性脑梗。

2018年2月22日xx市人民医院 CT片（号xxxxxxx）示：双侧额颞枕顶部硬膜下血肿，颅内积气，双顶骨术后改变，腔隙性脑梗死。

2018年3月7日xx市人民医院 CT片（号xxxxxx）示：慢性硬膜下血肿较前吸收变小，颅内积气基本吸收，双侧顶骨术后改变，腔隙性脑梗死。

根据现有送检材料，结合本所检验所见，综合分析说明如下：

被鉴定人王某某于2018年1月4日被他人打伤致脑震荡，经治疗后出院。2018年2月14日，王某某出现头痛、呕吐等表现，2018年2月16日出现昏迷，入住陆丰市人民医院。经阅片证实，其于本次外伤后确曾出现双侧额颞枕顶部慢性硬膜下血肿。临床给予双侧额颞顶部钻孔血肿引流术等治疗。现本所检验见：左、右侧头顶部分别有4cm、3cm长手术切开缝合痕，局部压痛。综合王某某本次损伤后相继出现的临床症状、体征及检验情况，分析认为，本例符合头部外伤后双侧额颞枕顶部慢性硬膜下血肿并脑疝形成。但鉴于本例伤后出现系列神经症状、体征的时间距离外伤有1个月余，故若经查证，王某某自2018年1月4日外伤之日至2018年2月16日头颅摄片期间，其头部无再次外伤史，且经查证，其2018年1月4日头部确曾遭受他人外力作用，则依据《人体损伤程度鉴定标准》5.1.3e）条之规定，其损伤程度属轻伤一级范围。

若查证王某某自2018年1月4日外伤之日至2018年2月16日头颅摄片期间，其头部无再次外伤史，且其2018年1月4日头部确曾遭受他人外力作用，则其双侧额颞枕顶部慢性硬膜下血肿等损伤，评定为轻伤。