南京医科大学司法鉴定所对患者手术后死亡原因进行法医病理鉴定案例

蒋某某，男，99岁。蒋某某于2017年7月7日因“反复咳嗽、喘息、咳痰30年，加重一天”至XX市XX区第二中医医院就诊，于2017年7月19日再次行胸腔闭式引流，后病情变化，经抢救无效于2017年7月19日5：30宣布临床死亡。为明确死亡原因，当地法院委托南京医科大学司法鉴定所对蒋某某行尸体解剖、死因鉴定。

（一）病历摘要

1. XX市XX区第二中医医院出院记录（住院号：10000452）：

入院日期：2017年7月7日，出院日期：2017年7月19日；入院诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性加重、慢性肺源性心脏病、心功能IV级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性胃炎、脑梗死，出院诊断：液气胸（右侧）、胸腔积液（左侧）、慢性阻塞性肺病伴有急性加重、慢性肺源性心脏病、心功能Ⅳ级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性胃炎、脑梗死、猝死。

诊疗经过：1.内科护理常规，2.完善辅助检查，3.给予持续胸腔闭式引流4.西药给予…止咳化痰及对症治疗；

出院情况：04：00左右时患者家属诉患者自行将引流导管拔出，当时患者无明显胸闷、憋气症状，血氧饱和度在85%左右，家属要求再次置管，遂给予查双肺CT，示右侧液气胸较前增多，急电话请外一科会诊，会诊意见：建议重置胸腔闭式管引流。遂在外一科协助下给予胸腔置管。患者半坐卧位，取右侧锁骨中线第2肋间，常规碘伏消毒皮肤，带无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因2ml进行局部麻醉，取胸腔穿刺针从穿刺点垂直皮肤进针，刺进胸腔，进针约1cm回抽引出气泡后，即停止进针，置入导丝，再用扩皮针扩皮，通过导丝将灭菌胶管插入胸腔10cm，引流时引出红色液体，无凝固，患者此时血压维持在110/70mmHg左右，心率在120次/分左右，血氧饱和度在85%左右，紧急给予查血常规、血型、传染病常规、备血申请组合，联系输血过程中，患者血压持续下降，遂给予羟乙基淀粉500ml静滴，04：55患者突然意识不清，心跳、呼吸停止，颈动脉搏动触不到，血压测不出，急给予持续胸外按压，多次给予多巴胺、付肾素、尼可刹米、洛贝林等药物抢救，于5：30患者双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸未恢复，颈动脉搏动触不到，血压测不出，给予查心电图示呈之直线，宣布临床死亡。

（二）法医学检验

1.检验方法

2017年10月14日我所派员至XX市XX区殡仪馆按照GA/T149-1996《法医学尸表检验》、GA/T147-1996《法医学尸体解剖》、GA/T168-1997《机械性损伤尸体检验》、GA/T150-1996《机械性窒息尸体检验》、SF/Z JD0101002-2015《法医学尸体解剖规范》、GAT1198-2014《法庭科学尸体检验照相规范》进行尸体解剖。

2.尸体解剖

尸长175cm，发育正常，体型消瘦，尸斑浅淡、位于背部未受压处、指压不褪色；尸僵缓解，冰冻尸体，重度腐败；双角膜重度混浊，双瞳孔不可视，眼球干瘪，鼻腔、口腔、外耳道未见血迹及异常分泌物，舌无破损，口腔黏膜苍白，牙齿 残根、 在位、余缺失。

头皮完整，前额、左面颊部散在皮肤青紫，颅骨未及骨折征，颅内脑组织腐败自溶、未见明显出血。

颈部皮肤完好，未见扼、勒、缢痕，皮下及各深、浅肌群未见出血，舌骨、甲状软骨、环状软骨未及骨折征象；喉头未见水肿。

胸部皮肤完整，右侧胸壁有捻发感，在距锁骨中线外1.5cm见一引流口（平2、3肋间），右锁骨中线内1.0cm见一引流管在位，相连的引流带中见约600ml血性液，打开皮肤，右侧胸壁皮下气肿；气胸实验右侧（+），左侧（-）；胸腔内纵隔稍右偏，左肺下叶与胸壁轻度粘连，左侧胸腔内630ml淡血色液体，右侧胸腔内1000ml血性液体；左肺下叶、右肺上中下叶后份散在粘连，右肺体积缩小、肺大泡、肺气肿；气管下段、双侧支气管粘性痰液；心包腔内血性液体及冰渣，量约30ml，心脏体积增大、表面脂肪增厚，距主动脉根部12.0cm、升主动脉处见闭式引流软管插入主动脉全层，主动脉破裂，纵膈出血。

腹部皮肤完整，腹壁皮下脂肪组织厚约0.6cm；腹腔内未见出血、积液、坏死等异常改变，各脏器位置正常，胃轻度胀气，胃内空虚，胃粘膜苍白；肠管轻度胀气；胰腺呈灰白色，切面未见出血；肝脏位于右膈下，呈灰棕色，质地实，表面光滑，切面未见明显异常；脾位于左膈下，体积小、包膜皱缩，切面未见明显异常；双肾包膜易剥离，表面光滑，切面皮髓质分界尚清，未见出血等异常。

双手、双下肢呈屈曲状，双前臂、双手背皮肤青紫，右小腿前份、右膝局部痂皮形成。骶尾部见一6.5cm*6.0cm压疮。阴囊表面皮革样化，肛门未见粪染。

3.病理诊断

⑴胸腔闭式引流术后，主动脉破裂，右侧胸腔血气胸（量约1000ml）、左侧胸腔积液（量约630ml），右侧肺压缩萎陷、双肺气肿伴肺大泡形成，胸膜轻度粘连；失血性休克；

⑵全身消瘦，尸斑浅淡；

⑶骶尾部压疮形成。

根据现有鉴定材料，结合南京医科大学司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为：

根据委托方提供的案情及送检材料，蒋某某（男，99岁）于2017年7月7日因“反复咳嗽、喘息、咳痰30年，加重一天”至XX市XX区第二中医医院住院治疗，2017年7月19日04：00左右时患者胸腔闭式引流管脱出，重置胸腔闭式引流时引出红色液体，无凝固，04：55患者突然意识不清，心跳、呼吸停止，颈动脉搏动触不到，血压测不出，经抢救，于5：30宣布患者临床死亡。

经尸表检验未见机械性窒息的特征性征象，不考虑蒋某某机械性窒息死亡；尸体解剖见右锁骨中线内1.0cm一引流管在位，连接的引流带内约600ml血性液体，右侧胸壁皮下气肿；右侧气胸实验（+）；打开胸腔见距主动脉根部12.0cm、升主动脉处见闭式引流软管插入主动脉全层，主动脉破裂，纵膈出血，心包腔、右侧胸腔积血性液体，左侧胸腔积液；右肺压缩伴肺大泡、肺气肿；气管及双侧支气管粘性痰液，心脏轻度肥大。

综合案情、临床表现及尸体解剖所见，蒋某某系胸腔闭式引流术时引流管误插入主动脉致主动脉破裂、失血性休克死亡。

根据现有资料，蒋某某系胸腔闭式引流术时引流管误插入主动脉致主动脉破裂、失血性休克死亡。