江西建诚司法鉴定中心对颅脑损伤伤残程度的法医临床鉴定案例

2016年12月22日22时30分许，被鉴定人徐某某骑电动车行至南昌市320国道南昌陆军学院宾馆附近路段时，被一辆汽车撞碰致伤，后送至解放军第九四医院治疗。

（一）病历摘要

1.解放军第九四医院第一次出院记录（36****）：2016年12月23日入院，2017年4月1日出院，共住院99天。入院情况：患者缘于2016年12月22日晚上22时20分许骑电动车与一辆大货车相撞，伤后立即出现意识障碍，烦躁不安，双侧鼻腔流血。急查头颅CT示右侧额部、枕部及左侧额枕顶部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，双侧额叶脑挫裂伤，颅内积气，双侧额骨、眼眶壁、额窦、上颌窦壁、蝶窦壁骨折。

诊疗情况：入院后积极完善术前准备，同时积极给予药物治疗，治疗一段时间后患者病情出现变化加重，于2016年12月28日患者出现病情变化，意识下降，急诊行双侧额颞部颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监护传感器植入术，术后给以对症对症支持。

出院诊断：1、创伤性脑出血（双额叶脑挫伤）；2、原发性脑干伤；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、右侧额部、枕部及左侧额枕顶部硬膜下出血；5、颅内积气；6、颅底骨折；7、双额骨骨折；8、双侧眼眶壁、筛板、额窦壁、上颌窦壁、蝶窦壁及右侧翼突外侧板骨折；9、肺挫伤；10、气管切开术后；11、双侧额颞骨缺失。

2.解放军第九四医院第二次出院记录（36****）：2017年10月31日入院，2017年11月22日出院，共住院22天。入院情况：患者因脑外伤术后颅骨缺失10月余入院。查体：患者意识清晰，GCS评分15分，两处瞳孔等大等圆，左侧直径约2mm，右侧直径约2mm，对光反应灵敏，双侧额颞部分别可见大小约8X10cm的颅骨缺失区域，骨窗压力不高，四肢肌张力正常，肌力5级。

诊疗经过：患者入院后积极完善术前准备，于2017年11月6日行双侧颅骨修补术，术后给以药物治疗，但患者出现癫痫发作一次，给予对症处理后未有发作。

出院诊断：1、手术后颅骨缺失；2、继发性癫痫。

（二）法医学检验

1.检验方法：

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查：被鉴定人徐学亮自行入室，神清，答问切题，查体合作。检见：双侧耳前至额颞顶部可见一弧形手术切痕，长为37cm。

3.阅片所见：CT示右侧额部、枕部及左侧额枕顶部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，双侧额叶脑挫裂伤，颅内积气，双侧额骨、眼眶壁、额窦、上颌窦壁、蝶窦壁骨折。已行双侧额颞部颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监护传感器植入术。2017年11月6日行双侧颅骨修补术。

根据医院病历及法医检见，被鉴定人创伤性脑出血（双额叶脑挫伤）、原发性脑干伤、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧额部、枕部及左侧额枕顶部硬膜下出血、颅内积气、颅底骨折、双额骨骨折、双侧眼眶壁、筛板、额窦壁、上颌窦壁、蝶窦壁及右侧翼突外侧板骨折、肺挫伤、双侧额颞骨缺失、继发性癫痫系2016年12月22日外伤所致。

被鉴定人创伤性脑出血（双额叶脑挫伤）、原发性脑干伤、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧额部、枕部及左侧额枕顶部硬膜下出血、颅内积气、颅底骨折、双额骨骨折、双侧眼眶壁、筛板、额窦壁、上颌窦壁、蝶窦壁及右侧翼突外侧板骨折，并行双侧额颞部颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+颅内压监护传感器植入术，目前伴有继发性癫痫。

被鉴定人因车祸致颅脑损伤，并伴继发性癫痫，依照《人体损伤致残程度分级》5.9.1.2款之规定，构成九级伤残。