庆阳市人民医院司法鉴定所对受伤伤残等级评定的法医临床鉴定案例

2017年7月25日，孙某某（男，17岁）驾驶的普通二轮摩托车行驶至银西公路326km+5m处，与白某某驾驶的重型罐式货车相撞，孙某某被致伤，伤情治疗终结后，诉至法院并要求进行受伤伤残等级评定。

（一）病历摘要

先后在西安某医院、庆城县某中医医院住院检查：

主诉：车祸伤致腹痛14小时。

现病史：患者于14小时前因车祸伤导致全身多处损伤，感腹痛及左上肢开放性损伤伴骨折，左上肢活动障碍，伴腹部持续性剧烈疼痛，不伴呕吐及呕血，不伴意识障碍，伴气紧，无呼吸困难不伴大小便失禁，于庆城县医院行简单包扎后，转入庆阳市一院，行相关辅助检查后，为进一步治疗来我院。我院CT（2017-07-26）：1、颅脑CT扫描未见明确病变。2、左腋下渗出病变，左肺下叶炎性结节影，右侧斜裂胸膜增厚。3、下腹部及盆腔积液，腹腔少许积气，请结合临床。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“急性弥漫性腹膜炎；创伤性消化道穿孔；开放性骨折：左肱骨骨折；左尺骨骨折”收入院。自发病以来，患者神志清楚，精神可，禁食，睡眠差，体重指数（BMI）：18.3kg/㎡。VAS疼痛评分：6分，NRS2002：0分。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，既往否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于甘肃省，久居本地，无吸烟、饮酒史，未婚。

家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

体格检查：T：37.1℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：98/60mmHg。

发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦，被动体位，神志清楚，查体合作。双上肢、上下肢、腹部多处皮肤擦挫伤，余皮肤粘膜未发现黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅无畸形、眼睑无水肿，睑结膜未见异常，巩膜未见黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，外耳道无溢液，乳突区无压痛。鼻无畸形，通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，扁桃体未见肿大。颈软，对称，无抵抗，颈动脉搏动未及异常，颈静脉未见怒张。气管居中，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓两侧对称，乳房未查。呼吸动度双侧对称一致，语颤未触及异常。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脊柱无畸形，正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、柱状指（趾），双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常。双侧肱二头肌、三头肌、膝、跟腱反射未见异常。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

专科情况：腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹压痛，反跳痛阳性，全腹肌紧张，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝、脾肋下未及。肝、肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。肛门生殖器未查。

辅助检查： CT示：1、颅脑CT扫描未见明确病变。2、左腋下渗出病变，左肺下叶炎性结节影，右侧斜裂胸膜增厚。3、下腹部及盆腔积液，腹腔少许积气，请结合临床。

治疗经过：在西京医院完善复查，于2017年7月26日在全麻下行“剖腹探查 空肠破口修补术 腹腔冲洗引流 左肘关节清创、探查 骨折复位 内固定加外固定 石膏外固定术”，于2017年8月2日在全麻下行“左肱骨近端骨折开放复位内固定术”，最后在庆城县岐伯中医医院给予对症治疗。

出院时情况：神志清楚，精神佳，其饮食、睡眠尚可，二便自调，余无特殊。查见精神尚可，体温不高，心肺听诊无特殊，腹软无压痛。

出院诊断：1、空肠破裂；2、急性弥漫性腹膜炎；3、左肘开放性骨折；4、左肱骨骨折；5、左尺骨骨折；6、失血性贫血。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

发育正常，营养中等，意识清楚，精神尚可，思维合理，问答切题，查体合作。头颅外观无畸形，颈软，胸廓对称，胸壁无压痛，心肺（-），腹壁软，肝脾肾（-），肠鸣音正常。脊柱生理弯曲，除左肩、肘关节外，其余各关节活动自如。神经反射正常引出，病理反射未引出。

胸廓基本对称，呼吸动度无减弱，双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，腹部平坦，腹部可见纵13.5cm的手术疤痕，愈合良好，稍有压痛，肠鸣音正常。

左上臂前外侧可见纵行长约11.5cm疤痕，左肘外侧至左侧肘后可见纵行弧形长约20cm疤痕，其外侧可见纵行长约2cm疤痕，愈合良好。左肩关节外展400，前屈400，后伸200，内收200，内旋300，外旋300；肘关节屈曲250，伸展800，左肩关节、肘关节活动功能受限。双上、下肢皮肤感觉及肌力对称相等。

阅片：2018年1月12日庆阳市某医院X线片示：左侧肱骨髁上、肱骨颈、尺骨鹰嘴骨折内固定术后，断端对位对线良好，骨折愈合，内固定器未见明显脱落。腹部未见明显异常。

根据本次病历记载及影像检查，被鉴定人孙某某是车祸事故致空肠破裂，左肱骨近端、远端骨折，左肘开放性骨折，左尺骨近端骨折，在全麻下行“剖腹探查 空肠破口修补术 腹腔冲洗引流 左肘关节清创、探查 骨折复位 内固定加外固定 石膏外固定术”及“左肱骨近端骨折开放复位内固定术”。治疗终结后，法医临床检验所见：胸廓基本对称，呼吸动度无减弱，双肺呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音，腹部平坦，腹部可见纵13.5cm的手术疤痕，愈合良好，稍有压痛，肠鸣音正常。左上臂前外侧可见纵行长约11.5cm疤痕，左肘外侧至左侧肘后可见纵行弧形长约20cm疤痕，其外侧可见纵行长约2cm疤痕，愈合良好。左肩关节外展400，前屈400，后伸200，内收200，内旋300，外旋300，肘关节屈曲250，伸展800，左肩关节、肘关节活动功能受限。

被鉴定人腹部损伤，行空肠破口修补；左肱骨近端、远端骨折，左尺骨近端骨折，致使左肩关节及左肘关节活动功能受限。

依据《人体损伤致残程度分级》5.9.6.9、5.10.4.3款项之规定，被鉴定人孙某某左上肢受伤伤残属九级，腹部受伤伤残属十级。