江西宜春司法鉴定中心对工伤受害人伤残等级及护理依赖程度进行法医临床鉴定案例

被鉴定人谌某某于2017年08月29日下午5时许，在工地上作业时不慎从高处坠落跌伤头、胸、腰部，造成全身多处受伤，被送往宜春市人民医院住院治疗。经治疗后已出院，现因案件处理需要，要求做伤残程度及护理依赖程度鉴定。

（一）病历摘要

XX人民医院出院记录（住院号：17034806）摘录：

入院日期：2017年08月29日，出院日期：2018年01月25日。

入院专科情况：营养评估0分，VAS评分7分，VTE评分1分。神志不清，不能回答提问，不能配合体检，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。四肢未见明显畸形，被动检查未触及明显骨擦感及反常活动。末梢血运良好。

辅助检查：2017年08月29日XX人民医院CT号片（检查号：CT264498）片示：1、双侧额颞叶挫伤，双侧硬膜下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、枕骨骨折伴头皮血肿；4、双侧液气胸；5两肺挫伤；6、双侧肋骨骨折，T9右侧附件骨折。7、L1、L2椎体及附件粉碎性骨折。XX人民医院CT号片（检查号：CT265446）示：1、双侧额颞叶挫裂伤，2、右侧第3-8、左侧第5-7肋骨骨折，右肩胛骨骨折；胸骨及部分肋骨因呼吸伪影显示不清，建议随访。3、T8-9椎体变扁；T9右侧横突骨折。宜春市人民医院MR影像片（检查号：MR136700）示：1、L1-L2椎体压缩性骨折2、L1椎体水平脊髓挫伤3、L1椎体水平椎管狭窄。

诊疗经过：完善相关检查于2017年09月01日在全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，9月19日在全麻下行腰椎骨折切开复位+内固定术，术程顺利。患者目前仍神志不清，痰液稍多，无发热，气管切开处给氧，根据引流液培养+药敏结果，予以舒普深联合万古霉素加强控制感染治疗，继续予护胃、化痰、补充营养、补液、预防褥疮等对症支持治疗。

出院诊断：1、腰1、腰2椎体及附件粉碎性骨折、T9右侧附件骨折；2、双侧额颞叶挫裂伤、双侧硬膜下血肿；3、蛛网膜下腔出血；4、枕骨骨折伴头皮血肿；5、双侧血气胸；6、两肺挫伤；7、右肩胛骨、双侧多发肋骨骨折。

出院时情况：神志模糊，不能正常言语，腰背部伤口清洁干燥，大小便失禁，双下肢肌力2级，不能自主伸缩活动。

（二）法医学检验

1. 检验方法

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。

2. 体格检查

神志模糊，意识淡漠，不能交流谈话，言语功能障碍，存在失语、失用、失读、失写、失认，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，胸廓对称无畸形，见双侧额颞部一弧形术后瘢痕，腰背部见一纵形术后瘢痕，查体不能合作，卧床、不能自主翻身，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射亢进，腹壁反射、提睾反射、肛门反射、膝腱反射、跟腱反射、跖反射均消失，双侧霍夫曼征阴性，病理反射未引出。双侧上下肢肌肉萎缩，刺痛反应迟钝，双上肢肌张力高，双下肢肌张力低。双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。大小便失禁，裆部垫有尿不湿，阴茎上绑有尿袋。

3. 阅片所见：

2017年08月29日XX人民医院CT（检查号：CT264498）示：1、双侧额颞叶挫伤，双侧硬膜下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、枕骨骨折伴头皮血肿。4、双侧液气胸；5两肺挫伤；6、双侧肋骨骨折，T9右侧附件骨折；7、L1、L2椎体及附件粉碎性骨折。

XX人民医院CT（检查号：CT265446）示：1、右侧第3-8、左侧第5-7肋骨骨折，右肩胛骨骨折；2、T8-9椎体变扁；T9右侧横突骨折3、L1、L2骨折。宜春市人民医院MR影像（检查号：MR136700）示：1、L1-L2椎体压缩性骨折2、L1椎体水平脊髓挫伤3、L1椎体水平椎管狭窄。

根据委托方提供的现有病历资料、影像资料，结合案情及本中心法医检验所见，综合分析如下：

1.被鉴定人谌某某外伤后存在腰1、腰2椎体及附件粉碎性骨折、T9右侧附件骨折；双侧额颞叶挫裂伤、双侧硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；枕骨骨折伴头皮血肿；双侧血气胸；两肺挫伤；右肩胛骨、双侧多发性肋骨骨折等损伤，经审查相关病历资料及影像资料，损伤诊断明确，损伤事实清楚，应予以认定。

2.被鉴定人谌某某外伤后存在多发性损伤，伤后住院近五个月，住院期间于2017年09月01日在全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，于09月19日在全麻下行腰椎骨折切开复位+内固定术，出院时仍神志模糊，不能正常言语，大小便失禁，双下肢肌力2级，不能自主伸缩活动。至我中心进行鉴定时，检查可见，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射亢进，腹壁反射、提睾反射、肛门反射、膝腱反射、跟腱反射、跖反射均消失，双侧上下肢肌肉萎缩，刺痛反应迟钝，双上肢肌张力高，双下肢肌张力低。双上肢肌力3级，双下肢肌力2级。大小便失禁，裆部垫有尿不湿，阴茎上绑有尿袋。

被鉴定人谌某某外伤后存在颅脑损伤及脊髓损伤，且已行手术治疗，损伤严重，其四肢瘫、言语功能障碍及大小便失禁损伤基础明确，应予以认定。

其颅脑损伤、脊髓损伤致四肢瘫及大小便失禁，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准5.1.1.2之规定，评定为一级伤残。

其颅脑损伤致言语功能障碍，存在失语、失用、失读、失写、失认，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准5.2.2.6之规定，评定为二级伤残。

其L1、L2椎体及附件粉碎性骨折已行切开复位内固定治疗，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准5.8.2.14之规定，评定为八级伤残。

其右肩胛骨骨折，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准5.10.2.12之规定，评定为十级伤残。

其多发性肋骨骨折，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准5.10.2.12之规定，评定为十级伤残。

根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准的晋级原则“对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同，以重者定级;如果两项及以上等级相同，最多晋升一级”，将被鉴定人谌某某的一个一级伤残、一个二级伤残、一个八级伤残及两个十级伤残综合评定为一级伤残。

3.被鉴定人谌某某外伤后存在多发性损伤，目前遗留有四肢瘫、言语功能障碍、大小便失禁，生活不能自理，需人照料，根据其客观损伤情况及临床体征，结合其家属描述情况，对其日常生活活动能力进行评分：

被鉴定人谌某某日常生活活动能力总得分为0分，总分值在20分以下，根据GA/T 31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》之规定，其护理依赖程度评定为完全护理依赖。

1.被鉴定人谌某某伤残等级评定为一级伤残。

2.被鉴定人谌某某护理依赖程度评定为完全护理依赖。