贵州警察学院司法鉴定中心对致伤物和成伤机制进行法医临床鉴定案例

“XXXX年XX月XX日，李某在某县某镇某村与他人发生抓扯，导致李某眼部受伤”。伤后就诊于某县人民医院及某州中医医院。现因案情需要，某县公安局派出所委托本中心对李某眼部损伤的致伤物和致伤方式推断（是拳击致伤还是摔倒致伤）。

一、鉴定材料摘录

（一）病历资料摘录

1.2016年1月29日至2016年2月6日李某在某州中医医院住院病历摘录：

主诉：被他人打伤左眼致疼痛、视物不见半天。

现病史：半天前，患者被他人打伤左眼，当时并出现摔倒在地，当即感左眼疼痛，伴流血泪，视物不见，无头晕、头痛、无胸闷，无恶心、呕吐，无意识障碍，无昏迷等不适。伤后即就诊当地医，未做特殊处理，建议转上级医院，即就诊我科，以“左眼球破裂伤”收治。

既往史：既往体健，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史；否认“糖尿病”、“心脏病”、“肾病”等内科病史；否认中毒史、输血史、手术史及外伤史。

诊疗情况：P83次/分，R20次/分，BP167/87mmHg，发育正常，营养中等，步入病房，慢性痛苦面容，神清合作。VOS：无光感，左眼结膜混合充血，水肿明显，隐约可见上方巩膜裂口，未见眼容物流出，角膜混浊水肿明显，前房满贯积血，余结构窥不清。辅查：眼眶CT示：左侧眼球挫伤，左侧眼睑、面部软组织肿胀、积气，左侧筛板骨折伴筛窦积液，考虑左侧筛骨骨瘤。于2016年1月29日行“左眼球探查+眼球破裂伤清创+前房成形术”，术中见左眼结膜混合充血，水肿明显，上方球结膜见一裂口，周围水肿明显，分离球结膜裂口，可见角巩膜缘后3mm裂口，裂口从11：00-3：00，不规则，可见虹膜嵌顿，并见破碎的晶状体及玻璃体脱出，角膜混浊水肿，前房满贯积血，余结构窥不清。予不可吸收缝合线间断缝合角巩膜致完全水密，缝合中复位虹膜及去掉破碎晶状体及脱出玻璃体。予抗炎消肿、止血、止痛、脱水止痛治疗。出院情况：左眼视力：无光感。左眼结膜混合充血水肿较前减轻，缝线在位，伤口对位对合好，角膜透明，前房2/3积血。

西医诊断：左眼球破裂伤，左侧眼睑、面部软组织损伤，左侧筛板骨折伴筛窦积液。

2.2016年5月5日某医科大学附属医院李某门诊病历摘录：

左眼外伤3个月已失明，要求检查右眼。

PE：右眼外眼（一），视力0.3，矫正0.5。左眼无光感。

（二）文证资料摘录

1.2016年1月30日甘某某询问笔录摘录：

问：你把事情的经过讲一下？

答：......我怕出什么事，我就用手拉李某某的右手，可能他的力气大，也醉酒了，我和李某一起倒在甘某军家旁边的大路上，等我们起来时，李某某还打我一拳，还打在我的脑门上，.....

问：当时李某起来的时候，你看见他那里受伤没有？

答：我没有注意。

问：你动手打了李某没有？

答：我没有打，我只是拉了他一下，然后我们两个一起倒在街上的。

2.2016年2月13日李某询问笔录摘录：

问：你把事情的经过讲一下？

答：......甘某军就从甘某军家走出来，.....说完后就一拳打在我的左眼上，之后甘某军用手把我推到，......甘某军听后又上来打了我眼睛一拳，之后又把我推到在地上.......。

3.2016年5月6李某询问笔录摘录：

问：你把当天的事情经过在次讲一下?

答：甘某军出来后就笑笑的径直走到我的面前，甘某军到我面前后就边讲话边用拳头朝我的左边眼睛打了一拳，.......甘某军看到后又跑上来继续打了我第二拳。我被打第二拳后就倒在地上了.......。

4.2016年7月30日甘某林询问笔录摘录：

问：街道上是否有人经常堆积右沙石？

答：一般情况下群众不会将沙石堆积在路上。

问：街面上是否有散落的沙石？

答：偶尔有，但都有人清理。

5.2016年8月9日甘某讯问笔录摘录：

问：你说一下李某眼睛是怎么受伤的?

答：李某眼睛受伤的时间是在2015年腊月20日左右，具体时间我记得不太清楚了，.......李某走到我左手边时，我就用我的右手去拉他，后面我不知道我是否用左手抱到他，然后我们两个就一起倒在地上了，我起来后我就准备去拉他，我还没有拉他就有人过来拉他了，当时我看见他的左眼睛处流血，其他的我没有注意到，后面又来了一些人将他拉起来。

问：李某除了左眼受伤外，是否还有左眼的其他地方受伤?

答：当时我只看见李某左眼处受伤，当时就流血了的，他是否还有其他地方受伤我没有注意到。

问：你是否受伤?

答：当时我只是右手手肘处感觉痛。

问：你们二人到底的位置？

答：我就是倒在排水沟的右边，李某倒在排水沟的左边，我们两个倒在地上时头都是朝他家方向。

问：你描述一下当时倒地时路面的相关情况?

答：我们倒地的路是水泥路，路已修好有1、2年了，除了在李某某家门口有一条排水沟外，路面都是平整的，因为事发的前一天甘某军办酒在路上放炮，我们倒地时路面上是否有石头，沙子等东西我没有注意到。李某某家门口的路面宽有2到3米之间，李某家门口路上的排水沟宽有7、8公分左右。

问：你平时习惯性用右手还是左手?

答：我平时习惯性用的是右手，右手是我的强手。

6.2016年8月9日李某询问笔录摘录：

问：你讲一下当时发生路面的情况？

答：事发的时候，路面没有什么石头，也没有什么沙子，因为当时寨子头有人家办酒，路面是才打扫过的，平时也有人打扫，所以路面相对比较干净的。

7.2016年8月19日韦某询问笔录摘录：

问：你的职业？

答：我在某州中医医院工作，是眼科医生。

问：你讲一下当时的情况？

答：我上去看病情，左眼睑、左面部（眼睛周围）肿胀，表面无充血，表面未见伤口及擦伤情况，左眼结膜充血、水肿，隐约可见眼巩膜裂口、角膜水肿，眼睛里面满贯积血，其余未看出异常情况。

8.2016年8月24日张某询问笔录摘录：

问：你的职业？

答：系某州中医医院眼科医生。

问：你讲一下当时李某的受伤情况？

答：他是2016年1月29日入我院的，当时他自称是被他人打伤眼睛并摔倒在地，并在当地医院简单治疗，当时检查主要的是眼球破裂，经CT辅助检查：左侧眼睑面部软组织肿胀、积气，左侧筛骨纸板骨折伴筛窦积液。

问：李某眼部是否有外伤、擦伤等？

答：应该没有，如果有的话，我们会记录的，但我查看记录，没有眼部面部有外伤、伤口、擦伤等情况。

问：李某左侧筛板骨折情况？

答：左侧筛板位于左眼内侧壁、较薄，和两张A4纸厚度差不多。

问：左侧筛板骨折是如何造成的？

答：应该是外界大力量造成的，一般摔伤会有一定的外部损伤。

9.2016年5月12日某某州某县公安司法鉴定中心李某法医学人体损伤程度鉴定书摘录：

李某损伤为一眼盲目5级（无光感），损伤严重，损伤符合《人体损伤鉴定标准》中第5.4.2（a）条规定，达到重伤二级。  

10.2016年7月19日现场勘查笔录摘录：

现场中心位于水泥便道上李某家大门北侧8.78米处呈东西走向的一条长2.78米，宽0.08米的排水沟南侧的地面上，经现场勘查检验，无特殊发现。

（二）法医检验记录

1.检验方法

按照司法鉴定技术规范《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人李某检验。

2.体格检查

2016年9月14日对李某检验情况：

查体：右眼瞳孔圆形，直径约4mm，光敏。左眼眼球萎缩，瞳孔窥不清，无光感。

3.阅片记录

2016年1月29日某某中医医院李某头颅CT片（片号xxxxxxx）示：左侧眼睑、眼球周围面部软组织局部肿胀、积气，左侧眼球肿胀，左侧筛板骨折伴筛窦积液、骨折端向鼻侧塌陷并软组织嵌入，左侧额骨、眶上壁、颧骨及鼻骨未见骨折征象。

4.送检现场、伤者照片及本次检验所见：

现场为水泥地面，路面平整，未见沙石等堆积物，地面上见一条长2.78米，宽8厘米的排水沟。伤者上下眼睑肿胀，眉弓外侧见小片状擦伤。

根据送检材料及结合本中心法医学鉴定人检验所见综合分析如下：

1．关于外伤及诊疗事实

被鉴定人李某因外力致伤，伤后临床病历记载“左眼致疼痛、视物不见”等症状，查体见“VOS：无光感，左眼结膜混合充血，水肿明显，隐约可见上方巩膜裂口，未见眼容物流出，角膜混浊水肿明显，前房满贯积血，余结构窥不清”等体征。CT示：左侧眼球挫伤，左侧眼睑、面部软组织肿胀、积气，左侧筛板骨折伴筛窦积液。予行“左眼球探查+眼球破裂伤清创+前房成形术”，术中见左眼结膜混合充血，水肿明显，上方球结膜见一裂口，周围水肿明显，分离球结膜裂口，可见角巩膜缘后3mm裂口，虹膜嵌顿，并见破碎的晶状体及玻璃体脱出，角膜混浊水肿，前房满贯积血，予不可吸收缝合线间断缝合角巩膜致完全水密，缝合中复位虹膜及去掉破碎晶状体及脱出玻璃体，术后予对症治疗。证实被鉴定人所受外伤（左眼球破裂伤，左侧眼睑、面部软组织损伤，左侧筛板骨折伴筛窦积液）事实及诊疗事实成立。

2.关于眼眶、筛骨与眼球

眼眶（orbit）为两个四棱锥状骨腔，位于颅面正中垂直线两侧，左右对称，眶口向前向外，眶尖向后，和颅腔相通。眼眶分为上、下、内、外四壁，上壁、下壁又称为眶顶和眶底。眼眶由额骨、碟骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨骨七块颅骨构成，除外侧壁比较坚固外，其它三壁骨质均菲薄。眶底主要由上颌骨、颧骨和腭骨构成。眶内壁由前向后依次由上颌骨、泪骨、筛骨和蝶骨构成，主要结构为极薄（0.2-0.4mm）的筛骨纸板。眶内壁解剖最为复杂。眶底和眶内壁是骨折最常累及的部位。眼眶内容物有眼球、视神经、眼外肌、泪腺、脂肪、血管、神经等，成人眶深约4--5cm（见图A-1）。

眼球系由巩膜、角膜及其内容物组成的大体上像球状的眼的主要部分。位于眼眶内，后端有视神经与脑相连。眼球的构造分眼球壁和内容物两部分。眼球壁分3层，由外向内顺次为纤维膜、血管膜和视网膜。外层（纤维膜）厚而坚韧，由致密结缔组织构成，为眼球的外壳。可分为前方的角膜和后方的巩膜。有保护眼球内部组织和维持眼球形状的功能。前面透明部分是角膜，后部乳白色不透明部分是巩膜，两者相互移行处称为角膜缘。中层（血管膜）是眼球壁的中层，位于纤维膜与视网膜之间，富含血管和色素细胞，有营养眼内组织的作用，并形成暗的环境，有利于视网膜对光色的感应。血管膜由后向前分为脉络膜、睫状体和虹膜3部分。内层（视网膜）是眼球壁的最内层。有许多对光线敏感的细胞，能感受光的刺激。可分为视部和盲部。眼球内容物是眼球内一些无色透明的折光结构，包括晶状体、眼房水和玻璃体，它们与角膜一起组成眼的折光系统。球结膜、角、巩膜结构相对脆弱，位于眼球的前部，起保护眼内组织，维持眼球形态的作用（见图A-2）。

筛骨位于额骨与蝶骨之间，有空泡小孔，是含气骨。此骨的冠状切面呈“巾”形，筛骨分为三部分：1、筛板。是多孔的水平骨板，构成鼻腔的顶，板的前份有向上伸出的骨脊称鸡冠；2、垂直板。自筛板中线下垂，居正中矢状位，构成骨性鼻中隔上部；3、筛骨迷路。位于垂直板两侧，由菲薄骨片围成许多小腔，称筛窦。迷路内侧壁具有两个卷曲的小骨片，即上鼻甲和中鼻甲。迷路外侧壁骨质极薄，构成眶的内侧壁，称眶板（见图A-3）。

3.关于击出性骨折。

击出性骨折( blowout fracture) ,是指当眶部被钝器击伤时,外力作用于眼部,使眼眶内压骤然升高致眶壁薄弱的部分发生骨折移位,骨折片及眶内容物,诸如脂肪、肌肉等组织陷入上颌窦或筛窦,眼球向后移位,引起一系列临床症状。即眶壁骨折不是直接外力所致,而是外力经过眶内容的传导作用于眶壁所致。临床是否伴有眶缘骨折将其分为两类:无眶缘骨折的称为单纯型( pure type),除眶底骨折外伴有颜面部骨折的称为复合型( impure type)。根据骨折发生的部位不同将单纯型分为三类:只存在眶底骨折称为下壁型；纸板骨折称内壁型；两者共存的称为底内壁型。           

4.关于摔跌伤、拳击伤致伤特征。

当颜面部摔跌与地面或平整的钝性物体发生碰撞，由于眼眶突出、眼球受到眼眶的保护，应先伤及颜面部突出部位，如额部、眉弓、颧部及鼻尖，轻者形成皮肤软组织损伤，损伤形态与接触物的形态相符，摔跌在较为光滑、平整的水泥地面的皮肤软组织多有肿胀改变，而摔跌在碎石、沙粒等粗糙不平整的地面的皮肤损伤多有点、片状挫擦伤或挫裂创，重者导致眉弓、颧骨及鼻骨骨折，在没有造成上述损伤等的前提下，难以直接导致眶内眼球损伤。筛骨骨质菲薄，位于头面部前份中央、眼眶内侧，摔跌所形成的骨折常伴有上颌骨额突、鼻骨眶缘等的骨折，难以形成单纯的筛骨骨折（见图A-4）。

眼部损伤（眼睑损伤、眼球破裂、筛板骨折）大多在斗殴中遭受拳击外力形成，此时人体拳头握紧，各掌指关节和指间关节形成体积较小的突出形态，打击时可作用于眼眶内的眼球，拳击外力可不直接作用于筛骨，而是作用于眶部软组织和眼球，使眼内压力增高，眼内压力由内向外突破，造成眼球壁纤维层撕裂性损伤，导致眼球破裂，伴不同程度眼内容物脱出，如晶状体和玻璃体等。由于角膜缘有巩膜静脉窦和血管网从此经过,组织薄弱。眼球颞下侧缺乏眶骨保护,眼眶上缘和鼻侧较为突出,由眼球外下方来的钝力袭击机会较多，因此以上方角巩膜缘破裂多见，伤口多沿角膜缘后呈弧形。筛骨纸板在眶壁中最薄，在受到破裂眼球的挤压作用时，易造成骨折。

本例被鉴定人主要表现为左眉弓外侧皮肤擦伤、上下眼睑损伤、眼球破裂及单纯筛骨骨折，未见颜面部突出部位皮肤软组织明显挫擦伤、骨折等，送检材料显示地面平整、未见沙石等堆积物。其单纯性筛骨纸板骨折，符合眶骨击出性骨折特征，即筛骨纸板骨折不是直接外力所致,而是外力经过眶内容物的传导作用于眶壁所致，其眶缘构成诸骨无骨折。据此，被鉴定人眼部损伤不符合摔跌致伤特征。被鉴定人左眼睑损伤、结膜充血水肿和眼球破裂，说明眼部遭受暴力作用。角巩膜缘破裂口位于角巩膜缘后，伴虹膜嵌顿、晶状体和玻璃体脱出，左侧筛板骨折端向鼻侧塌陷并软组织嵌入，说明筛骨受到由眼球向鼻侧的由外下至内上的钝性外力作用，使眼内压力向内向外突破致眼球破裂，眶内眼球组织等向内外挤压，从而导致薄弱的筛骨骨折。其损伤符合拳击所致损伤特征。

综上，根据案情，结合送检病历、影像学资料等材料及人体眼部生物力学特点，被鉴定人左眼部损伤符合拳击伤特征，摔跌至地面难以形成。送检材料记载拳击伤可以形成。

被鉴定人李某左眼部损伤送检材料记载的拳击伤可以形成，摔跌至地面难以形成。