江西省兴国兴业司法鉴定中心对腹部损伤伤残程度法医临床鉴定案

郑某，女，46岁,2017年3月24日因车祸外伤致胸腹部等全身多处疼痛，由交警部门委托兴国兴业司法鉴定中心进行伤残程度鉴定。

（一）病历摘要

2017年3月24日住院病历

入院情况，查体：T36.2℃P67次/分R32次/分BP133/87mmHg。神清，右侧侧胸部压痛（+），右侧呼吸音稍弱，右侧触觉语颤减弱，左肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。腹平坦，上腹部皮下见曲张静脉，上腹肌较紧，上腹部及右侧腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及,肝区有叩击痛，脾及双肾区无叩击痛，移动性浊间阳性,肠鸣音弱，全身多处见有肿胀,并有挫伤痕,局部见有瘀斑.脊柱四肢无畸形，活动正常,生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2017年03月24日本院CT示：右第7肋腋段骨折，腹腔积液、积血，肝内低密度影，考虑肝破裂、挫裂伤。

诊治经过：患者入院后完善相检查，急诊在全麻下行剖腹探查+肝破裂修补+门静脉右支撕裂修补术+胆囊切除术。手术经过摘录：……术中逐层切开各层，入腹腔，见腹腔内有大量血液，肝脏表面光滑，肝脏颜色红润，质地柔软,未触及明显肿块，肝右叶VI段、VII段呈“人”字型全层断裂伤，范围约8X5cm的裂伤，裂伤表面不平整，见活动性出血，肝左叶未见异常，肝肾隐窝见大量血凝块，门静脉右支处有裂伤，门静脉入肝处肝脏脏面一长约2cm的裂口，并有活动性渗血。因肝脏裂伤处累及胆囊床，行胆囊切除。托起肝脏并暴露裂伤口，去除无活力的肝脏组织，用7号可吸收线缝扎肝脏创面，加用止血愈创海绵止血，检查门静脉右支裂伤，裂伤处有血液涌出，压迫出血处裂口，用血管缝线缝合裂伤血管，同时缝合近门静脉处肝脏裂口，检查肝区无明显出血后探查肠管，无明显异常后将肠管放入腹腔，清除腹腔内淤血……。术后诊断：肝破裂，门静脉右支撕裂伤，腹腔积血。术后转ICU治疗。病情稳定后转回普外科治疗，予抗感染、护肝、能量支持等对症支持治疗。于2017年5月11日出院。

出院诊断：一、创伤性休克。二、腹部损伤：1.肝破裂， 门静脉右支撕裂伤，2.腹腔积液，3.腹膜后血肿。 三、胸部损伤：1.右肋骨骨折，2.肺挫伤。 四、头皮血肿。五、全身多处软组织挫伤。

（二）法医学检验

1.检验方法

按照《法医临床学检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）和《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对被鉴定人进行检验。

2.体格检查

被鉴定人郑某神志清楚，步行入检查室，查体合作。检查：胸廓未见畸形，胸廓挤压征阴性。右上腹肋沿下见19 cm术口疤痕，愈合良好。右季肋部有压痛及叩击痛，腹部未触及包块，肠呜音正常。   

3.阅片所见

阅2017年3月24日XX人民医院CT片（片号00975344，共5张）示：右第7肋腋段骨折；腹腔积液、积血，肝内低密度影，考虑肝破裂、挫裂伤 。

阅2017年11月14日XX人民医院三维CT重建（片号00975344，共3张）示：原右侧第7肋骨骨折线已消失，未见畸形。

根据委托人提供的现有材料，结合本中心鉴定人检查以及阅片所见，综合分析如下。

被鉴定人郑某因道路交通事故受伤，据临床病史记载入院时“胸腹部等全身多处疼痛，上腹肌较紧，上腹部及右侧腹部压痛及反跳痛，肝区有叩击痛，移动性浊间阳性,肠鸣音弱”，影像学上见右第7肋腋段骨折，腹腔积液、积血，肝内低密度影，考虑肝破裂、挫裂伤。入院后急诊行剖腹探查术+肝破裂修补术，术中探查发现肝裂伤处累及胆囊床，故行胆囊切除术。根据被鉴定人有外伤史，结合临床症状、体症和影像学检查的结果及手术探查所见，确认肝破裂、门静脉右支撕裂伤、肋骨骨折、肺挫伤，以上损伤与本次道路交通事故有关连性。依照《人体损伤致残程度分级》标准5.9.4腹部损伤8）胆囊切除术后之规定；被鉴定人郑某创伤性肝破裂致胆囊切除的伤残等级评定为九级。依照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.4腹部损伤2）肝、脾或者胰腺修补术后之规定；被鉴定人郑某创伤性肝破裂修补术后的伤残等级评定为十级。

被鉴定人郑某因道路交通事故致胸部损伤，CT检查示右第7肋腋段骨折、肺挫伤。复查CT示右第7肋骨折愈合良好，目前胸部无明显不适，肋骨骨折数量未达伤残评定所规定的最低数量，故被鉴定人郑某胸部损伤不构成残疾。

被鉴定人郑某道路交通事故致腹部损伤的伤残等级评定为九级一处、十级一处。