江西赣州司法鉴定中心对陈某在交通事故受伤后死亡与交通事故参与度进行法医病理鉴定案例

陈某于2017年4月28日因交通事故受伤入院，2017年11月2日某鉴定中心对其进行伤残评定为一个四级伤残和一个八级伤残，于2017年12月27日在家中死亡。现因办案需要，由交警大队委托江西赣州司法鉴定中心对陈某的死亡原因与交通事故参与度进行法医学鉴定。

（一）资料摘要

1.4月29至5月17日住院病历

入院情况：因车祸致意识不清5小时余入院。既往有高血压病史3-4年，长期服用降压药。查体：BP：160/90mmHg。呈深昏迷状态，GCS评分5分。头颅大小正常，头面部多处可见擦挫伤痕，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈稍抵抗，四肢查体欠配合，肌张力稍高，双下肢巴宾斯基征阳性。

辅助检查：4月28日医院头颅CT检查提示：1）弥漫性轴索损伤；2）多发性脑挫裂伤。胸部CT示：肺挫伤，胸腔积液。上腹部CT提示：左肾积水。

入院诊断：重型颅脑损伤（弥漫性轴索损伤，多发性脑挫裂伤）；肺挫伤并胸腔积液；全身多处挫伤；高血压病；左肾积水。入院后完善相关检查，血糖（GLU）：33.35mmol/L（参考值：3.89-6.11mmol/L）、肌酸激酶（CK）：2439.00U/L（参考值：38-174U/L）、肌酐（CRE）：131.00umol/L（参考值：59-104umol/L）、尿酸（UA）：481.00umol/L（参考值：208-428umol/L）、总胆红素：28.09umol/L（参考值：5.1-19 umol/L）、间接胆红素：23.33umol/L（参考值：0-12umol/L）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）：70.00U/L（参考值：9-50 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：97.00U/L（参考值：15-40U/L），给予止血、抗感染、营养脑细胞、降颅压、予胰岛素控制血糖等对症支持治疗，患者家属转上级医院治疗。

出院诊断：重型颅脑损伤（弥漫性轴索损伤，多发性脑挫裂伤）；肺挫伤并胸腔积液；全身多处挫伤；高血压病；左肾积水。出院时情况：血压：109/75mmHg，神志昏迷，血糖仍予胰岛素控制，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，四肢肌张力尚可。

2. 5月17日至6月16日第一次出院记录

入院情况：因车祸致意识不清18天入院。查体：神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射迟钝，眼球活动自如，右侧肢体活动自如，左侧肢体活动欠佳。辅助检查：外院CT示：多发脑挫裂伤；肺挫裂伤，胸腔积液；肺部感染。入院诊断：①重型颅脑损伤；②弥漫性轴索损伤；③多发性脑挫裂伤；④肺部挫伤，胸腔积液；⑤肺部感染；⑥原发性高血压；⑦左肾积水；⑧全身多处软组织挫伤。入院后完善相关检查，空腹血糖（GLU）：12.64mmol/L，头颅+胸部CT示：右侧额顶叶及双侧颞叶异常密度，左放射冠-额顶叶低密度，考虑脑软化灶，给予抗炎、脱水、护胃、保护脑细胞、促醒、降糖降压等对症支持治疗，于6月16日出院。出院诊断增加一项“Ⅱ型糖尿病”。出院时情况：能简单应答。

3. 11月14日至11月17日出院记录

入院情况：因抽搐1小时入院。查体：血压158/98mmHg，神志不清，呈意识模糊状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，四肢肌力约4级、肌张力正常。辅助检查：血糖15.8mmol/L。头颅CT示：右侧基底节区腔隙性脑梗死，双侧颞叶脑软化灶形成；老年性脑萎缩、轻度脑积水；右肺中叶内侧少许感染、纤维灶。

入院诊断：继发性癫痫；2型糖尿病；肺部感染；脑出血后遗症。入院后完善相关检查，给予脱水降颅压、抗癫痫、监测血糖等对症支持治疗，于11月17日出院。出院时情况：神清，血压137/68mmHg。

4. 12月23日至12月24日出院记录

入院情况：患者于今晨5:00左右无明显诱因突然出现抽搐，白眼上翻，口吐白沫，持续数分钟后停止，随即呼唤不应入院。既往有脑外伤、糖尿病病史半年。查体：神志不清，呈意识模糊状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双下肢无水肿，无法配合肌力、肌张力检查。辅助检查：血糖：11.4mmol/L、肌酸激酶：9082.00U/L、尿酸：781.7umol/L、总胆红素：22.3umol/L、丙氨酸氨基转移酶：173.4U/L、r-谷氨酰转移酶：77.8U/L（参考值：11.0-61.0U/L）。头颅CT示：右侧基底节区、顶叶脑梗死，双侧颞叶脑软化灶形成；脑白质缺血、脑萎缩。

入院诊断：昏迷查因：1）继发性癫痫？2）大面积脑梗死？3）急性脑梗死？4）脑梗死；5）2型糖尿病。入院后完善相关检查，给予脱水降颅压、抗癫痫、监测血糖等对症支持治疗，于12月24日出院，出院诊断：1）脑干梗塞；2）继发性癫痫；3）2型糖尿病。出院时情况：神志不清，仍呈浅昏迷状态，血压168/100mmHg。

5. 12月24日至12月27日出院记录

入院情况：因抽搐、意识不清1天入院。查体：血压（BP）：184/105mmHg，全身见多处出血点样皮疹，左上肢、左胸前、左额均见擦伤，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射迟钝，颈部见手术瘢痕，刺激四肢无活动，肌张力低。辅助检查：12月24日我院急诊头颅、胸部CT示：1）双侧颞枕叶、脑干及右侧基底节、左侧丘脑多发片状低密度，脑白质缺血，脑动脉硬化；2）左侧额顶部头皮软组织稍肿胀；3）肺部感染；4）脂肪肝。

入院诊断：1）意识障碍查因：癫痫？脑血管意外？代谢性脑病？2）肺部感染；3）2型糖尿病；4）头皮血肿；5）脂肪肝。入院后完善相关检查，头颅MRI检查提示：1）双侧额颞顶叶-顶枕交界区皮质异常信号，考虑弥漫性缺血缺氧性改变；2）左侧小脑半球、双侧丘脑、右侧基底节、双侧枕叶急性脑梗死；3）双侧颞叶软化灶，右侧额叶、左侧顶叶、脑桥、双侧基底节、右侧丘脑陈旧性脑梗死；4）左侧额颞部皮下积液积血；肝功能提示：总胆红素：84.7umol/L、直接胆红素：34.6umol/L（参考值：＜6.8umol/L）、丙氨酸氨基转移酶：4920U/L、天门冬氨酸氨基转移酶：5840U/L；空腹血糖（酶法）：16.44mmol/L，糖化血清蛋白：427.95umol/L（参考值：205-285umol/L）；肾功能提示：尿素氮（BUN）：13.08mmol/L（参考值：2.1-7.9mmol/L）、肌酐：107umol/L，尿素：540umol/L，总二氧化碳：20.4mmol/L（参考值：22-30mmol/L）。给予护肝、输血、脱水、促醒等对症支持治疗，但患者胆红素仍进行性升高，全身黄染及意识障碍进行加重，血压需血管活性药物维持，家属要求自主出院，于12月27日出院，出院诊断：1）肝功能衰竭；2）继发性癫痫；3）多发性脑梗死；4）2型糖尿病；5）肺部感染；6）头皮血肿；7）脂肪肝。出院时情况：血压142/79mmHg，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射消失，全身皮肤黏膜及巩膜黄染。

（二）法医学检验

1. 检验方法

依据《法医学尸表检验》GA/T 149-1996、《法医学尸体解剖》GA/T 147-1996、《道路交通事故尸体检验》GA 268-2009及《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T 148-1996对陈某的尸体进行检验。

2.尸体检验

尸表检验见：男性尸体，尸长164cm。全身已换穿新衣。全身皮肤黄染。左前额1.5cm×1cm皮肤擦伤，鼻尖1cm×0.5cm皮肤擦伤，双侧鼻腔见血痂。左上胸8cm×4cm皮肤擦伤淤血。左肘关节后侧2cm×2cm皮肤擦伤。胸前多处电极印痕（抢救时形成）。其家属诉上述损伤系癫痫发作抽搐时形成。

解剖所见：常规术式解剖，切开头皮，头皮下无出血，颅骨无骨折，硬膜下积液约50ml，颅内无出血，右侧颞叶4.5cm×3cm软化灶，右小脑扁桃体隆起，脑室扩张积水。

切开胸腹部：颈部肌肉无出血，舌骨无骨折，食道、气管、支气管内无异物，左胸肋间肌出血，范围8cm×6cm，双侧肋骨无骨折，胸腹腔各脏器位置正常，右侧胸腔100ml血性液体，左侧胸腔无积血积液，双肺淤血，左肺大小22cm×15cm×6cm，右肺大小25cm×16cm×6cm，切面大量血性泡沫流出，心脏大小12cm×11cm×4cm，各瓣膜无赘生物，左心室厚2cm，右心室厚0.4cm，肝脏大小28cm×18cm×7cm，切面包膜无外翻，脾脏大小13cm×11cm×7.5cm，胰腺呈三角形，大小24cm×3cm×1cm，切面未见出血，右肾大小12cm×7cm×3cm，左肾大小13cm×7cm×3cm，切面皮髓界线清楚。

提取大小脑、脑干、心脏、部分肺脏、肝脏、脾脏、肾脏、肾上腺及胰腺进行病理学检验。

3.病理检验结果

①左冠状动脉前降支粥样硬化，管腔狭窄程度Ⅳ级，右冠状动脉主干粥样硬化，管腔狭窄程度Ⅱ级。左心室增厚，心肌肥大。②高血压性心脏病。③肺淤血，肺水肿。④脾脏淤血，小动脉管壁玻璃样变，符合高血压之血管改变。⑤大脑淤血，蛛网膜下腔广泛性纤维组织增生，呈机化性改变。小脑、脑干淤血。⑥肝脏淤血，灶性肝细胞脂肪变性，部分肝细胞自溶。⑦胰腺自溶。⑧肾脏淤血，部分肾小管自溶。⑨肾上腺淤血。

4.毒物检验结果

送检的陈某胃组织内未检出毒鼠强、甲胺磷、三唑磷、乐果、敌敌畏、毒死蜱、呋喃丹、氯氰菊酯、苯巴比妥、氯丙嗪、安定成分。

5.某鉴定机构伤残程度鉴定意见

陈某的伤残程度构成一个四级伤残和一个八级伤残。

（一）死亡原因

陈某于4月28日因交通事故受伤，入医院抢救治疗，既往有高血压病史，长期服用降压药，入院时血压为160/90mmHg，深昏迷状态，GCS评分5分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈稍抵抗，双下肢巴宾斯基征阳性，XXX医院CT示：弥漫性轴索损伤、多发性脑挫裂伤、肺挫伤及胸腔积液，入院时血糖为33.35mmol/L（高血糖状态）、肝肾功能已有轻度损害，后转医院治疗，复查CT示：双侧额顶颞叶脑软化灶，住院过程中出现肺部感染，于6月16日出院，出院时能简单应答。11月14日因癫痫发作出现抽搐入医院治疗，入院血压158/98mmHg、血糖15.8mmol/L，头颅CT示：右侧基底节区腔隙性脑梗死，双侧颞叶脑软化灶形成，脑萎缩、轻度脑积水，经治疗于11月17日出院，出院时神清，12月23日因突然出现抽搐，白眼上翻，口吐白沫再次入XXX医院治疗，肝功能检查示:总胆红素22.3umol/L、丙氨酸氨基转移酶173.4U/L、r-谷氨酰转移酶77.8U/L，后再次转XXX医院治疗，入院时血压184/105mmHg，肝功能示：总胆红素84.7umol/L、丙氨酸氨基转移酶：4920U/L、天门冬氨酸氨基转移酶：5840U/L，空腹血糖16.44mmol/L，肾功能示：尿素氮13.08mmol/L、肌酐107umol/L，尿素540umol/L，头颅MRI示：双侧额颞顶叶-顶枕交界区皮质异常信号，考虑弥漫性缺血缺氧性改变，左侧小脑半球、双侧丘脑、右侧基底节、双侧枕叶急性脑梗死，双侧颞叶软化灶，右侧额叶、左侧顶叶、脑桥、双侧基底节、右侧丘脑陈旧性脑梗死，全身皮肤黄染，肝肾功能严重衰竭，出院时神志昏迷。

尸检见陈某硬膜下积液，右侧颞叶软化灶，右小脑扁桃体隆起，脑室扩张积水。病理检验见其左冠状动脉前降支及右冠状动脉主干粥样硬化、高血压性心脏病、大脑淤血、蛛网膜下腔广泛性纤维组织增生，毒物检验未检出常见毒物。结合案情、医疗资料、病理检验及毒物检验分析，陈某在原患有2型糖尿病、高血压病基础上，因交通事故致重型颅脑损伤，在损伤和原有疾病作用下，最后继发肝肾等多脏器功能衰竭而死亡。可排除常见毒物中毒死亡。

（二）交通事故参与度

根据医疗资料记载及法医检验、病理检验分析：

1.此次交通事故导致的直接损伤有：弥漫性轴索损伤、多发性脑挫裂伤、肺挫伤等，伤后持续昏迷，GCS评分5分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈稍抵抗，双下肢巴宾斯基征阳性，上述伤情的损伤程度可构成重伤二级。

2.交通事故损伤导致的并发症和后遗症有：a、继发性癫痫；b、脑软化灶形成；c、自言自语、问答不切题等精神障碍和左下肢瘫痪（肌力4级），生活活动能力下降，生前评为四级、八级伤残各一项；d、肺挫伤后反复发作肺部感染，影响呼吸功能；e、晚期发生大面积脑梗死，其脑梗死的发生既与长期高血压、2型糖尿病有关，也不能排除交通事故损伤后长期卧床，血流缓慢的因素参与。③自身原有疾病主要有：高血压、冠心病、2型糖尿病，根据伤后第二日医院肝功能检查，肝功能已有轻度损害，应为糖尿病损害肝脏的结果。

陈某的死亡与交通事故损伤、自身疾病均有关联，根据交通事故损伤及其并发症、后遗症对呼吸循环功能的影响，及其对原有疾病的加重作用，鉴定人认为，交通事故对其死亡的参与度为60％，自身疾病参与度为40％。

1.陈某在原患有2型糖尿病、高血压病基础上，因交通事故致重型颅脑损伤，在损伤和原有疾病作用下，最后继发肝肾等多脏器功能衰竭而死亡。

2.交通事故对陈某死亡的参与度为60％，自身疾病参与度为40％。